Рак шейки матки

У рака шейки матки есть важная особенность: в большинстве случаев его развитие связано с предшествующей ВПЧ-инфекцией. Вирус передается преимущественно при интимном контакте и может некоторое время находиться в организме незаметно. Обычно иммунная система постепенно подавляет инфекцию. Если этого не происходит, клетки эпителия шейки матки начинают подвергаться изменениям. Сначала они могут быть доброкачественными или предраковыми, но при сохранении неблагоприятных условий существует риск их перехода в злокачественный процесс.

Среди типов ВПЧ, имеющих наиболее выраженную связь с онкологическими заболеваниями, выделяют 16 и 18. Вместе с тем положительный результат анализа на вирус нельзя трактовать как признак уже возникшего рака. Для развития опухоли имеет значение сочетание длительной инфекции с клеточными нарушениями. Поэтому после выявления ВПЧ врач оценивает состояние шейки матки и при необходимости назначает дополнительное обследование.

Предрасполагающие факторы

Не у каждой женщины с ВПЧ развивается рак шейки матки. Вероятность злокачественных изменений выше, когда инфекция сохраняется длительно и сочетается с другими неблагоприятными обстоятельствами.

К дополнительным факторам относят:

• ВИЧ-инфекцию и другие состояния, сопровождающиеся снижением иммунитета;
• Длительный приём иммунодепрессантов — например, после трансплантации органов или при некоторых заболеваниях;
• Предыдущие предраковые изменения шейки матки — наличие таких состояний требует особенно внимательного наблюдения;
• Перенесенные инфекции, передающиеся половым путем — некоторые из них могут сопровождать персистирующую ВПЧ-инфекцию;
• Отсутствие вакцинации против ВПЧ. Невакцинированные женщины не имеют дополнительной защиты от наиболее опасных типов вируса, против которых существуют вакцины;
• Позднее выявление ВПЧ или предраковых изменений. Чем дольше патологический процесс остается без контроля, тем больше времени остаётся для его прогрессирования.

Патогенез рака шейки матки

Заболевание формируется постепенно. Длительно сохраняющийся ВПЧ высокого онкогенного риска воздействует на клетки шейки матки и нарушает процессы, отвечающие за их нормальное обновление. Со временем в тканях возникают изменения, которые могут перейти из предракового состояния в злокачественное.

При дальнейшем развитии опухолевые клетки прорастают в более глубокие слои, выходят за пределы шейки матки и могут поражать близлежащие ткани. На поздних этапах они способны распространяться через лимфатическую и кровеносную системы, формируя вторичные очаги.

Под названием рак шейки матки скрывается несколько разновидностей злокачественных опухолей. Они отличаются тем, из каких клеток сформировались, где именно возникли и как ведут себя по мере роста. Поэтому после обнаружения новообразования специалисты определяют его морфологический вариант, а затем устанавливают стадию заболевания.

Основные виды по клеточному строению:

• Плоскоклеточная карцинома — развивается из плоского эпителия. На этот вариант приходится большая часть случаев рака шейки матки.
• Аденокарцинома — источником опухоли становятся железистые клетки, преимущественно расположенные в цервикальном канале.
• Аденосквамозная карцинома — в структуре такого новообразования присутствуют одновременно железистый и плоскоклеточный компоненты.
• Редкие гистологические варианты — встречаются существенно реже и определяются при исследовании опухолевой ткани.

Стадии заболевания

Стадирование помогает понять, где находится опухоль и какие анатомические структуры уже вовлечены в патологический процесс.

• I стадия — опухоль обнаруживается непосредственно в шейке матки. При этом её размеры и глубина инвазии могут различаться, поэтому внутри стадии выделяют дополнительные категории.
• II стадия — новообразование уже не ограничивается шейкой. Оно распространяется на ткани вокруг матки или верхние отделы влагалища, однако определенные границы малого таза еще не затронуты.
• III стадия — заболевание выходит на более выраженный местный уровень. Опухоль может достигать нижних отделов влагалища, распространяться к стенкам таза либо сопровождаться поражением тазовых и парааортальных лимфатических узлов.
• IV стадия — наиболее тяжелый по распространенности вариант. Опухолевый процесс способен переходить на мочевой пузырь, кишечник или другие близлежащие структуры. Если злокачественные клетки образовали очаги вне области первичной опухоли, речь идет об отдаленных метастазах.

Одной только цифры стадии для характеристики болезни недостаточно. В медицинской документации учитывают дополнительные параметры, размер и расположение опухоли, состояние лимфоузлов и результаты морфологического исследования.

В начале заболевание может никак не менять привычное самочувствие женщины. Первые настораживающие признаки чаще связаны не с болью, а с изменением характера выделений или появлением крови в необычное для менструального цикла время.

На возможное развитие рака шейки матки могут указывать:

• Кровянистые следы на белье между менструациями;
• появление крови после полового контакта;
• необычно обильные или продолжительные месячные;
• кровянистые выделения у женщины, у которой уже наступила менопауза;
• увеличение количества влагалищных выделений, изменение их цвета, консистенции, запаха;
• болезненность во время интимной близости;
• тянущая или постоянная боль в области таза, крестца, поясницы.

По мере увеличения новообразования могут присоединяться другие нарушения. Если опухоль начинает сдавливать мочевыводящие пути, возникают проблемы с мочеиспусканием. При вовлечении кишечника возможны запоры, болезненная дефекация и другие изменения работы кишечника. При более распространенном процессе появляются выраженная слабость, снижение аппетита, потеря веса или отечность ног.

Рак шейки матки может давать осложнения по мере увеличения опухоли и ее выхода за пределы первоначального очага. Одни последствия связаны непосредственно с ростом новообразования, другие возникают из-за метастазов или проводимого лечения. Их выраженность у разных пациенток отличается.

• Кровопотери, опухоль может травмировать сосуды шейки матки и вызывать повторные кровянистые выделения. При значительной или длительной кровопотере требуется медицинская помощь;
• анемия и регулярные кровотечения приводят к снижению гемоглобина. На этом фоне усиливаются утомляемость, слабость, головокружение, появляется одышка при нагрузке;
• нарушение оттока мочи, разрастающаяся опухоль способна сдавливать мочеточники. В результате моча хуже поступает из почек в мочевой пузырь, что при выраженной обструкции может привести к нарушению функции почек;
• расстройства со стороны кишечника. При прорастании соседних тканей могут возникать болезненная дефекация, запоры, изменения характера стула;
• отек нижних конечностей, поражение лимфатических путей, последствия лечения могут нарушать отток лимфы. Ноги становятся отечными, появляется чувство тяжести, кожа может становиться более плотной;
• болевые ощущения могут быть связаны с ростом опухоли, вовлечением нервных структур, костей или других тканей. При распространенном процессе боль становится постоянной и требует специальной терапии;
• злокачественные клетки способны распространяться за пределы малого таза. Вторичные очаги могут формироваться в лимфатических узлах, легких, печени, костях и других органах, вызывая уже специфические для их поражения нарушения.

Обследование начинают с приёма у гинеколога или гинеколога-онколога. Дома определить опухоль или ее стадию невозможно. В большинстве случаев диагностика проводится амбулаторно. При выраженном кровотечении, тяжёлом состоянии или необходимости срочного вмешательства может потребоваться госпитализация.

Физикальные методы

Сначала врач подробно расспрашивает женщину о жалобах: уточняет характер выделений, наличие кровотечений, боли, нарушения мочеиспускания и другие изменения. Затем проводится гинекологический осмотр. Специалист оценивает состояние шейки матки, видимые изменения слизистой и наличие патологических выделений.

При необходимости выполняют влагалищное исследование. Пальпация помогает оценить состояние матки и окружающих тканей. Аускультация при подозрении на рак шейки матки самостоятельного диагностического значения обычно не имеет, но может использоваться для общей оценки состояния пациентки.

Лабораторные методы

Для поиска клеточных изменений применяют цитологическое исследование материала с шейки матки. Также может проводиться тестирование на ВПЧ высокого онкогенного риска. Анализы крови помогают оценить уровень гемоглобина, показатели воспаления, работу печени и почек. При выявленной опухоли лабораторные исследования используют в том числе для подготовки к лечению и контроля его переносимости.

Инструментальные методы

Ключевое значение имеет кольпоскопия, во время которой врач осматривает шейку матки с увеличением и при необходимости берет подозрительный участок на исследование. Биопсия позволяет изучить ткань и подтвердить или исключить злокачественный процесс.

После подтверждения опухоли уточняют её распространённость. Для этого врач может назначить МРТ, КТ, ПЭТ-КТ или УЗИ. Исследования помогают определить границы новообразования, проверить лимфоузлы и выявить возможные очаги в других органах.

План терапии составляют после полного обследования. Врач учитывает стадию, тип опухоли, ее расположение, состояние лимфатических узлов и общее самочувствие пациентки. В зависимости от выбранной тактики лечение проводят в стационаре или амбулаторно. Самостоятельно изменять дозировки, пропускать процедуры или прекращать курс не следует.

Консервативные методы

Основу лекарственного лечения могут составлять химиотерапия и другие противоопухолевые препараты. Лучевая терапия применяется самостоятельно или в сочетании с лекарственным воздействием. Конкретная схема подбирается индивидуально. Физиотерапия не относится к универсальным методам лечения опухоли и назначается только в определённых ситуациях.

Хирургическое лечение

В ряде случаев опухоль удаляют оперативным путём. Масштаб операции зависит от стадии и анатомического расположения новообразования. При небольших опухолях возможно ограниченное вмешательство, тогда как при более распространенном процессе требуется удаление матки и прилегающих тканей. Иногда хирургическая помощь нужна не для устранения самой опухоли, а для коррекции возникших осложнений.

Реабилитация

Восстановление начинается еще в период лечения и продолжается после его завершения. В программу могут входить постепенное увеличение физической нагрузки, коррекция питания, лечение последствий операции и контроль побочных эффектов. При отеках ног, связанных с нарушением лимфооттока, применяют специализированную реабилитацию. При необходимости женщине предоставляют психологическую поддержку.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

Перед назначением терапии врачу необходимо установить стадию заболевания, поскольку от этого во многом зависит дальнейший план лечения. Не стоит оценивать заболевание только по размеру опухоли. Иногда небольшое образование требует серьёзного лечения из-за особенностей своего расположения или вовлечения соседних структур. Основываясь на наших наблюдениях, после завершения основного курса не менее важно соблюдать график контрольных посещений. Даже при хорошем самочувствии наблюдение не стоит прекращать: некоторые изменения долго не вызывают заметных симптомов. При появлении новых жалоб лучше сообщить о них врачу, не дожидаясь следующего планового осмотра.

Прогноз при раке шейки матки прежде всего связан со стадией, типом опухоли и ответом на лечение. При раннем выявлении заболевание лечится значительно успешнее, чем при распространенном процессе. Важны также состояние лимфатических узлов, размер опухоли и наличие отдаленных метастазов.

После лечения женщина продолжает наблюдаться у онколога. Периодические осмотры нужны для контроля состояния и своевременного выявления возможного рецидива. Конкретный график обследований врач определяет индивидуально.

Профилактика рака шейки матки направлена прежде всего на снижение риска ВПЧ-инфекции и своевременное выявление изменений тканей. Важную роль играет вакцинация против ВПЧ. Женщинам также необходимо проходить рекомендованный скрининг, не дожидаясь появления симптомов. Отказ от курения дополнительно уменьшает воздействие факторов, связанных с развитием предраковых и злокачественных изменений.