Аденокарцинома сигмовидной кишки

Точную причину, по которой у конкретного человека развивается аденокарцинома сигмовидной кишки, установить удается не всегда. Опухоль формируется постепенно, когда в клетках слизистой появляются генетические изменения и нарушается контроль их деления. Со временем такие клетки приобретают способность расти бесконтрольно и формировать злокачественное образование.

Одним из возможных предшественников опухоли считаются аденоматозные полипы. Некоторые из них способны постепенно увеличиваться и накапливать изменения клеток, включая дисплазию. Однако наличие полипа не означает, что рак обязательно разовьется, большинство подобных образований не превращаются в злокачественную опухоль.

Риск повышается при определенных наследственных синдромах, семейной отягощенности по колоректальному раку, хронических воспалительных заболеваниях кишечника и с возрастом. На вероятность заболевания также влияют избыточный вес, низкая физическая активность, курение, употребление алкоголя и особенности рациона. Обычно речь идет не об одной причине, а о сочетании нескольких факторов.

Предрасполагающие факторы

На вероятность аденокарциномы сигмовидной кишки могут повлиять:

• ранее обнаруженные аденоматозные полипы;
• случаи рака толстой кишки у близких родственников;
• наследственные синдромы, связанные с опухолями кишечника;
• длительное воспаление толстой кишки;
• старший возраст;
• избыток переработанного мяса в рационе;
• недостаток продуктов, содержащих пищевые волокна;
• низкая физическая активность;
• ожирение;
• курение;
• регулярное употребление алкоголя.

Отдельно врач уточняет семейную историю. Если у нескольких родственников были опухоли кишечника или заболевание появилось у них в относительно молодом возрасте, это может стать поводом для более внимательного обследования и консультации по поводу наследственного риска.

Патогенез аденокарциномы сигмовидной кишки

Начало аденокарциномы сигмовидной кишки связано с изменением генетического материала клеток слизистой. Поврежденная клетка получает возможность делиться дольше обычного и постепенно вытесняет нормальную ткань. Образуется опухоль, которая сначала занимает небольшой участок слизистой, затем растет вглубь стенки кишки. На поздних этапах опухолевые клетки могут попасть в лимфатические сосуды и кровоток.

Аденокарцинома сигмовидной кишки может выглядеть по-разному даже при одинаковом месте расположения. После биопсии или операции патолог изучает опухоль под микроскопом и описывает ее клеточное строение. Одним из главных параметров становится степень дифференцировки.

При высокой степени дифференцировки опухолевые клетки еще сохраняют сходство с нормальной железистой тканью кишечника. При умеренной изменения заметнее: клетки и железистые структуры уже сильнее отличаются от здоровых. Низкодифференцированная опухоль состоит из клеток, которые значительно утратили исходные признаки. Такой вариант требует особенно внимательной оценки остальных характеристик заболевания.

В заключении также могут встречаться названия отдельных морфологических вариантов, например муцинозная или перстневидноклеточная аденокарцинома. Они отличаются особенностями строения опухоли и учитываются онкологом при составлении плана лечения.

Отдельный вопрос - насколько далеко успел распространиться процесс. Для этого используется классификация TNM:

• T показывает размер и глубину прорастания первичной опухоли;
• N характеризует поражение регионарных лимфатических узлов;
• M указывает на наличие либо отсутствие отдаленных метастазов.

После оценки этих параметров устанавливают стадию.

• На I стадии опухоль остается ограниченной кишечником.
• II стадия связана с более глубоким распространением новообразования, но без поражения регионарных лимфоузлов.
• При III стадии аденокарциномы опухолевый процесс выходит за пределы первичного очага и затрагивает регионарные лимфатические узлы. При этом отдаленных метастазов еще нет. Количество пораженных узлов имеет значение: в системе TNM выделяют варианты с вовлечением от одного до трех лимфоузлов и с более распространенным поражением.
• IV стадия устанавливается уже при обнаружении метастатических очагов вне области первичной опухоли. Их может быть немного и они могут находиться только в одном органе, либо процесс распространяется сразу на несколько органов или брюшину. Поэтому даже внутри одной стадии заболевание бывает неодинаковым.

Подробное обозначение стадии имеет значение для лечения. Например, при одинаковой букве T дальнейшая тактика может различаться в зависимости от количества пораженных лимфоузлов или обнаруженных метастатических очагов. Поэтому окончательный диагноз всегда оценивают целиком, а не по одному показателю.

Аденокарцинома сигмовидной кишки на раннем этапе не всегда заметно меняет самочувствие. Человек может связывать возникающие нарушения с питанием или временными проблемами пищеварения. Постепенно меняется привычная работа кишечника, появляются необычные для пациента изменения стула, дискомфорт в животе и другие признаки.

По мере роста опухоли могут возникать:

• запоры, которых раньше не было, либо их чередование с жидким стулом;
• изменение формы и характера каловых масс;
• ощущение неполного опорожнения кишечника;
• слизь или кровь в кале;
• тянущие или схваткообразные боли в нижней части живота;
• урчание, вздутие, чувство распирания;
• снижение аппетита;
• необъяснимое уменьшение массы тела;
• повышенная утомляемость, слабость;
• бледность кожи при развитии анемии.

Иногда заболевание проявляется не отдельным симптомом, а их сочетанием. Например, человек замечает, что запоры стали регулярными, быстрее устает и периодически видит кровь после дефекации. Такая картина требует обследования, даже если боль выражена слабо.

У женщин специфических симптомов, которые были бы характерны только для аденокарциномы сигмовидной кишки, нет. На самочувствие могут влиять и менструальный цикл, анемия, заболевания органов малого таза, поэтому кишечные жалобы иногда ошибочно связывают с гинекологическими причинами. У мужчин картина также не имеет отдельного набора признаков. Изменение стула, кровь в кале, боли и снижение веса требуют одинаково внимательного отношения независимо от пола.

Проблемы при аденокарциноме сигмовидной кишки возникают не только из-за ее размеров. Важным становится место роста новообразования и то, как оно ведет себя по отношению к просвету кишечника, стенке кишки, сосудам и окружающим тканям.

Одно из наиболее серьезных осложнений связано с нарушением прохождения кишечного содержимого. Растущая опухоль сужает просвет сигмовидной кишки. Сначала это может выглядеть как обычные запоры, затем задержка стула становится более выраженной, появляется вздутие и схваткообразная боль. При значительном перекрытии просвета развивается кишечная непроходимость.

Опухоль способна кровоточить. Небольшие, но повторяющиеся кровопотери иногда остаются незаметными и постепенно приводят к железодефицитной анемии. Если кровотечение становится выраженным, состояние ухудшается быстрее.

Еще одно возможное осложнение - прободение кишечной стенки. Через образовавшееся отверстие содержимое кишки попадает в брюшную полость и вызывает воспаление брюшины. Это уже не ситуация для планового визита к врачу, а неотложное состояние.

При распространенном процессе могут появляться свищи, воспалительные изменения рядом с опухолью, поражение соседних органов. Отдельная проблема - метастазы. Клетки аденокарциномы способны распространяться через лимфатическую и кровеносную системы, формируя вторичные очаги, в том числе в печени и легких.

Диагностика аденокарциномы сигмовидной кишки обычно начинается с приема у врача, если появились кровь в стуле, непривычные изменения дефекации, боли в животе или другие сохраняющиеся жалобы. По одним симптомам установить причину нельзя, поэтому пациента направляют на исследования. При резкой боли, отсутствии стула и газов, повторной рвоте или значительной кровопотере помощь требуется без промедления, иногда в условиях стационара.

Физикальные методы

Врач расспрашивает пациента о характере жалоб: как изменился стул, когда появилась кровь, где именно возникает боль, беспокоит ли вздутие, изменились ли аппетит и вес. Отдельно уточняют случаи онкологических заболеваний кишечника у близких родственников.

При осмотре оценивают общее состояние, кожные покровы и слизистые. Пальпация живота помогает определить болезненные участки, напряжение мышц и выраженное вздутие. С помощью аускультации врач оценивает кишечные шумы. Пальцевое исследование прямой кишки также может входить в первичный осмотр, хотя опухоль сигмовидной кишки этим способом полностью оценить нельзя.

Лабораторные методы

Анализы нужны прежде всего для оценки состояния организма и выявления изменений, которые сопровождают опухолевый процесс. Общий анализ крови может показать снижение гемоглобина, в том числе вследствие длительной незаметной кровопотери. Дополнительно проверяют обмен железа.

Биохимические показатели помогают оценить работу печени и почек и определить, насколько организм готов к предстоящему лечению. РЭА и СА 19-9 иногда включают в обследование. Эти показатели не устанавливают диагноз самостоятельно, но могут быть полезны при дальнейшем наблюдении за пациентом.

Инструментальные методы

Основным способом осмотра слизистой толстой кишки остается колоноскопия. Во время исследования врач может обнаружить подозрительный участок и сразу получить материал для биопсии. После этого ткань изучают под микроскопом, чтобы определить тип опухоли и подтвердить аденокарциному.

Когда диагноз установлен, необходимо понять, насколько далеко распространился процесс. Для этого применяют КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза, чаще с контрастированием. По показаниям обследование дополняют МРТ, ПЭТ/КТ, УЗИ и другими исследованиями. Конкретный набор процедур определяется клинической ситуацией.

При выборе лечения аденокарциномы сигмовидной кишки учитывают стадию заболевания, строение опухоли, ее молекулярные характеристики и состояние пациента. Если новообразование можно удалить, хирургическое вмешательство обычно занимает центральное место в лечении. В зависимости от ситуации дополнительно назначают лекарственную терапию до или после операции. Такие методы применяют в онкологическом стационаре или амбулаторно. Домашние средства не способны заменить основное лечение.

Консервативное лечение

Лекарственная терапия подбирается индивидуально. В схему могут входить химиопрепараты, а при определенных молекулярных особенностях опухоли также таргетные средства или иммунотерапия. Выбор препаратов зависит не только от стадии, но и от результатов исследования опухолевой ткани.

Параллельно устраняют проблемы, которые мешают проведению основного лечения. Это может быть анемия, потеря веса, недостаток питательных веществ, боль, тошнота и другие симптомы. Физиотерапевтические процедуры непосредственно на опухоль не воздействуют. Их используют лишь в отдельных случаях, преимущественно во время восстановления.

Хирургическое лечение

Если опухоль операбельна, хирург удаляет пораженную часть сигмовидной кишки вместе с прилегающими тканями и регионарными лимфатическими узлами. Затем по возможности восстанавливают непрерывность кишечника.

Иногда соединить участки кишки сразу нельзя. В такой ситуации формируют стому, через которую содержимое кишечника выводится наружу. Она может быть временной или постоянной. Возможность последующего закрытия стомы оценивают с учетом перенесенной операции, состояния пациента и дальнейшего лечения.

При метастатическом процессе операция может решать разные задачи. Если вторичные очаги технически возможно удалить, хирургическое лечение иногда проводят и в отношении них. В других случаях вмешательство требуется для устранения осложнения, например кишечной непроходимости или кровотечения.

Реабилитация

После операции постепенно возвращаются к обычной активности. В стационаре контролируют состояние раны, работу кишечника, питание и общее самочувствие. После выписки пациент продолжает наблюдаться у онколога.

При наличии стомы пациенту показывают, как правильно ухаживать за ней и менять средства для сбора кишечного содержимого. Питание расширяют постепенно, учитывая переносимость продуктов и характер стула. Если лечение включает химиотерапию или другие системные препараты, восстановительный период может быть более продолжительным.

Мнение эксперта

Рудакова Мария Николаевна. Хирург-онколог

Опираясь на наш опыт, при аденокарциноме сигмовидной кишки не стоит ориентироваться только на размер опухоли. Небольшое образование и более крупная опухоль требуют разной оценки, но решающими становятся глубина прорастания, состояние лимфатических узлов и наличие отдаленных очагов. Основываясь на наших наблюдениях, отдельного внимания требует состояние пациента до операции. Анемия, потеря веса и недостаточное питание способны осложнить восстановление, поэтому такие нарушения стараются выявить и скорректировать заранее.

Результат лечения аденокарциномы сигмовидной кишки во многом определяется тем, насколько далеко успела распространиться аденокарцинома сигмовидной кишки. При оценке прогноза смотрят на прорастание опухоли в стенку кишки, поражение лимфоузлов, метастазы и особенности клеточного строения новообразования.

После лечения пациенту назначают регулярные контрольные визиты и обследования. Для снижения риска заболевания важны достаточная физическая активность, нормальный вес, рацион с преобладанием растительных продуктов, отказ от курения и умеренное употребление алкоголя. Не стоит откладывать обследование при длительных изменениях стула или появлении крови.