Колоректальный рак

Колоректальный рак обычно не возникает из-за какого-то одного события. Опухолевые изменения формируются постепенно, в клетках слизистой появляются генетические нарушения, из-за которых меняется их рост и способность своевременно обновляться. Со временем такой участок может превратиться в злокачественное образование.

У части пациентов перед опухолью обнаруживаются полипы кишечника. Наибольшее внимание уделяют аденоматозным образованиям, поскольку некоторые из них способны со временем претерпевать изменения. Но сам по себе полип еще не означает рак. Его значение определяют по строению, размеру и клеточным характеристикам.

На вероятность заболевания влияют сразу несколько обстоятельств. Среди них наследственная предрасположенность, хронические воспалительные заболевания кишечника, возраст и особенности питания. Имеет значение и образ жизни, особенно при длительном сочетании неблагоприятных факторов.

Предрасполагающие факторы

Риск развития колоректального рака формируется под влиянием разных обстоятельств. Часть из них связана с генетикой и прошлым состоянием кишечника, другие зависят от питания и образа жизни. Сам по себе отдельный фактор не означает, что опухоль обязательно возникнет.

При оценке индивидуального риска врач обращает внимание на:

• случаи опухолей кишечника в семье
• наследственные синдромы, включая синдром Линча
• полипы кишечника с неопластическими изменениями в анамнезе
• длительное воспалительное заболевание кишечника
• низкую ежедневную физическую активность
• избыточную массу тела
• курение
• частое употребление алкоголя
• рацион, в котором много переработанных мясных продуктов
• регулярное употребление значительного количества красного мяса

Отдельного внимания заслуживает наследственная составляющая. Если у родственников колоректальный рак возникал в молодом возрасте либо такие случаи повторялись в нескольких поколениях, это может стать основанием для более раннего начала наблюдения и генетической консультации.

Патогенез колоректального рака

Заболевание начинается с нарушения работы клеток слизистой кишечника. Измененные клетки постепенно утрачивают нормальный контроль над делением и формируют участок патологической ткани. Со временем опухоль может проникать в более глубокие слои кишечной стенки.

При дальнейшем росте новообразование способно переходить на окружающие ткани. Если опухолевые клетки попадают в лимфатические или кровеносные сосуды, они могут перемещаться в другие части организма и образовывать вторичные очаги. Именно поэтому при обследовании оценивают не только саму опухоль, но и лимфоузлы, соседние структуры и отдаленные органы.

После обнаружения опухоли врачу необходимо определить ее разновидность и распространенность. Для этого оценивают сразу несколько характеристик: участок кишечника, где сформировалось образование, его клеточное строение, глубину роста и наличие вторичных очагов.

По расположению выделяют опухоли ободочной и прямой кишки. Внутри этих отделов также имеет значение конкретная анатомическая зона. От нее может зависеть выбор операции и возможность сохранить нормальную функцию кишечника.

По строению преобладают аденокарциномы. Реже встречаются муцинозные и другие варианты. Окончательное заключение о типе опухоли делают после морфологического анализа материала.

Распространенность описывают с помощью системы TNM:

• T характеризует первичную опухоль и глубину ее роста
• N отражает поражение регионарных лимфатических узлов

M используется при оценке отдаленных метастазов.

После сопоставления этих показателей устанавливают стадию заболевания. Условно можно выделить несколько этапов: от опухоли, ограниченной кишечной стенкой, до процесса с поражением соседних структур, лимфатических узлов и отдаленных органов.

Стадия дает врачу представление о распространенности процесса и помогает выбрать лечебную тактику. Однако окончательное решение принимают не по одному этому показателю. Учитывают строение опухоли, ее расположение, состояние организма и другие характеристики новообразования. Поэтому при одной и той же стадии лечение у разных пациентов может отличаться.

На раннем этапе колоректальный рак способен никак себя не выдавать. Человек продолжает жить в привычном режиме и может не замечать, что работа кишечника постепенно изменилась. Первые настораживающие признаки нередко появляются исподволь: меняется характер стула, возникают непривычные ощущения при посещении туалета, появляются следы крови.

На что стоит обратить внимание:

• кровь, слизь или необычные примеси в каловых массах
• внезапно изменившийся ритм опорожнения кишечника
• длительная диарея без понятной причины
• смена запора жидким стулом и наоборот
• частые позывы при небольшом количестве кала
• ощущение, что после дефекации кишечник остался заполненным
• болезненность во время опорожнения
• изменение привычной формы каловых масс
• периодические боли, спазмы или чувство распирания в животе
• снижение интереса к еде
• потеря массы тела без намеренного похудения

Выраженность жалоб может сильно различаться. У одного человека на первый план выходит нарушение стула, у другого долго сохраняется только небольшая примесь крови. Поэтому ориентироваться исключительно на интенсивность симптомов неправильно.

При постоянной или повторяющейся кровопотере организм постепенно расходует запасы железа. Это способно привести к анемии. Тогда к кишечным жалобам добавляются уже общие признаки: человеку становится сложнее выполнять привычную нагрузку, появляется вялость, быстрее наступает усталость, иногда беспокоят головокружение и одышка.

По мере роста опухоль способна менять работу кишечника и затрагивать расположенные рядом ткани. Характер осложнений зависит от места расположения образования, его размеров и распространенности процесса.

Одной из проблем становится сужение просвета кишки. Сначала оно может проявляться запорами и ощущением неполного опорожнения. При выраженной обструкции нарушается прохождение кишечного содержимого, возникает вздутие, боль, тошнота и рвота. В тяжелых случаях развивается кишечная непроходимость, требующая срочной медицинской помощи.

Еще одно возможное осложнение связано с кровотечением. Даже небольшая, но постоянная потеря крови способна постепенно привести к железодефицитной анемии. При значительной кровопотере состояние ухудшается быстрее.

Колоректальный рак может прорастать в соседние структуры. При распространенном процессе возможно вовлечение органов малого таза, мочевого пузыря или других тканей. Отдельную проблему представляют метастазы, при которых нарушения возникают уже со стороны пораженного органа.

Необходимо учитывать и последствия лечения. После операции возможны изменения работы кишечника, нарушения мочеиспускания, проблемы с сексуальной функцией. Лучевая и лекарственная терапия также могут сопровождаться нежелательными реакциями.

Заподозрить заболевание можно по изменениям самочувствия, но подтвердить или исключить опухоль только по жалобам нельзя. Первичное обследование обычно проходит без госпитализации. В стационар пациента направляют, если требуется хирургическое вмешательство, расширенное обследование или помощь при осложнениях.

Физикальные методы

Диагностика начинается с разговора с врачом. Специалист выясняет, как давно появились необычные симптомы, изменился ли стул, возникали ли эпизоды кровотечения, снижения веса или боли. Отдельно уточняют сведения о перенесенных заболеваниях кишечника и случаях колоректального рака у родственников.

Затем оценивают общее состояние человека, осматривают и пальпируют живот. При подозрении на опухоль нижних отделов кишечника врач может провести пальцевое исследование прямой кишки. Выслушивание живота помогает получить дополнительную информацию о работе кишечника, особенно если присутствуют признаки нарушения его проходимости.

Лабораторные методы

Анализы крови нужны прежде всего для оценки общего состояния организма и выявления изменений, которые могут сопровождать опухолевый процесс. Обычно исследуют общий анализ крови, биохимические показатели, работу печени и почек, а при необходимости дополнительно проверяют свертываемость.

Если заболевание сопровождается длительной потерей крови, врач обращает внимание на показатели железа и признаки анемии. Опухолевые маркеры могут применяться как вспомогательный метод. Самостоятельно подтвердить по ним колоректальный рак нельзя, поэтому результат сопоставляют с данными других исследований.

Инструментальные методы

Главным способом непосредственно осмотреть слизистую толстого кишечника является колоноскопия. Во время процедуры специалист может не только увидеть подозрительное образование, но и получить небольшой фрагмент ткани. Биоптат отправляют на морфологическое исследование, которое позволяет установить клеточное строение опухоли и уточнить ее характер.

Дальнейшее обследование направлено уже на определение распространенности процесса. Для этого используют компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Метод выбирают с учетом расположения опухоли и поставленной диагностической задачи. Полученные изображения помогают оценить состояние кишечной стенки, окружающих тканей и лимфатических узлов, а также проверить другие органы на наличие вторичных очагов.

Тактику определяют после уточнения стадии, локализации и особенностей опухоли. Лечение проводят в специализированном онкологическом учреждении. Часть лекарственной терапии и контрольных процедур возможны амбулаторно. Операция, интенсивное лечение или помощь при осложнениях требуют госпитализации.

Консервативные методы

Лечение препаратами выбирают по стадии и свойствам опухоли. В схему могут входить химиотерапия, таргетные средства, иммунотерапия и лучевая терапия. Их применяют до или после операции, а при распространенном процессе — для сдерживания роста новообразования и контроля болезни.

Лучевое лечение особенно часто используется при опухолях прямой кишки. Его могут сочетать с лекарственной терапией перед хирургическим этапом. При необходимости отдельно корректируют боль, анемию, нарушения питания и другие последствия заболевания.

Физиотерапию не назначают по единому шаблону. Ее возможность определяют после оценки общего состояния, проведенного лечения и противопоказаний.

Хирургическое лечение

При возможности радикального удаления опухоли операция остается важной частью лечения. Хирург удаляет новообразование вместе с необходимым участком кишечника и регионарными лимфатическими узлами. Объем вмешательства зависит от расположения и распространенности процесса.

В некоторых случаях удается сохранить естественный путь прохождения кишечного содержимого. Если это невозможно или связано с высоким риском, формируют стому. При отдельных вариантах заболевания хирургическому этапу предшествует лекарственная или химиолучевая терапия.

Реабилитация

После лечения постепенно восстанавливают физическую активность, корректируют питание и следят за работой кишечника. При наличии стомы пациенту объясняют правила ухода и помогают подобрать необходимые средства. После лекарственной терапии оценивают переносимость лечения и общее состояние.

Мнение эксперта

Сергеев Петр Сергеевич. Хирург-онколог

Основываясь на наших наблюдениях, результат лечения колоректального рака не стоит оценивать только по самочувствию. Человек может чувствовать себя заметно лучше, но это само по себе не доказывает, что опухолевый процесс полностью контролируется. И наоборот, временная слабость после лечения не всегда говорит о его неэффективности.

Поэтому субъективные ощущения важно рассматривать вместе с результатами обследований. Не менее значим период после основного лечения: контроль, питание, восстановление кишечника и возвращение к активности становятся частью медицинской помощи, а не второстепенными задачами.

Прогноз зависит не от одного признака, а от совокупности данных. Врач учитывает стадию, глубину распространения опухоли, состояние лимфатических узлов, наличие метастазов, морфологический вариант и реакцию на лечение. Значение имеет и общее состояние организма.

При ограниченном процессе возможностей для радикального лечения обычно больше. Если опухоль распространилась на лимфоузлы или другие органы, тактика становится сложнее, однако варианты терапии сохраняются.

Полностью исключить риск заболевания нельзя. Его снижение связано с регулярной физической активностью, поддержанием нормальной массы тела, отказом от курения и ограничением алкоголя. Важна и своевременная диагностика предраковых изменений.

Особое внимание уделяют людям с повышенным риском. При семейных случаях колоректального рака, наследственных синдромах или ранее обнаруженных аденоматозных полипах график обследований подбирают индивидуально.