Аденокарцинома кишечника

Точную причину, по которой у конкретного человека появляется аденокарцинома кишечника, определить удаётся далеко не всегда. Опухоль формируется постепенно, когда в клетках слизистой накапливаются изменения и нарушается их обычное поведение. На этот процесс могут влиять возраст, наследственность, состояние самого кишечника, питание и образ жизни. При этом наличие одного фактора риска ещё не означает, что у человека обязательно разовьется рак.

Часто заболевание связано с последовательным изменением уже существующего образования. Один из наиболее известных вариантов такого пути начинается с аденоматозного полипа. Сначала он имеет доброкачественный характер, однако в его клетках могут постепенно появляться диспластические изменения. При дальнейшем накоплении нарушений часть таких образований способна перейти в злокачественную форму. Именно поэтому профилактическая колоноскопия имеет значение даже тогда, когда человека ничего не беспокоит.

Предрасполагающие факторы

На вероятность развития аденокарциномы кишечника влияют как заболевания кишечника, так и общие особенности организма. Среди наиболее значимых обстоятельств:

• возраст, риск увеличивается по мере старения, поскольку в клетках за длительное время успевает накопиться больше генетических повреждений;
• наследственная предрасположенность, наличие рака кишечника у близких родственников требует более внимательного отношения к профилактическим обследованиям;
• семейный аденоматозный полипоз, синдром Линча и некоторые другие генетические состояния значительно повышают вероятность опухоли;
• аденоматозные полипы кишечника, способны со временем пройти путь от доброкачественного образования до злокачественной опухоли;
• хронические воспалительные заболевания кишечника, прежде всего язвенный колит и болезнь Крона при длительном течении;
• неблагоприятным считается рацион с большим количеством переработанного и красного мяса при недостатке овощей, фруктов и других источников пищевых волокон;
• избыточный вес и недостаток физической активности;
• курение;
• регулярное употребление алкоголя.

Отдельно стоит учитывать продолжительность воздействия этих факторов. Например, кратковременное изменение питания само по себе не становится причиной рака. Гораздо важнее длительное сочетание неблагоприятных условий, особенно если к ним добавляется наследственная предрасположенность или уже имеющиеся изменения слизистой.

Патогенез аденокарциномы кишечника

Патогенез аденокарциномы кишечника начинается с генетических изменений в клетках железистого эпителия. Постепенно они теряют способность нормально контролировать деление и восстановление. Изменённые клетки накапливаются, формируя опухолевый очаг. По мере роста он может проникать в глубокие слои кишечной стенки, поражать лимфатические узлы и распространяться с током крови в другие органы.

Внешний вид и поведение аденокарциномы кишечника зависят от того, из каких клеток она сформировалась и как именно растет. Опухоль может выступать в просвет кишки, распространяться вдоль её стенки или постепенно прорастать окружающие ткани. По характеру роста выделяют экзофитные, эндофитные и смешанные варианты. Экзофитное образование преимущественно растет внутрь просвета кишечника, тогда как эндофитное распространяется в толщину стенки. При смешанном типе сочетаются оба направления роста.

При микроскопическом исследовании оценивают строение опухоли. Для аденокарциномы характерно образование железистых структур, однако выраженность этого признака различается. В одних случаях опухолевая ткань еще напоминает нормальную слизистую кишечника, в других клетки сильно изменены и почти не сохраняют её особенностей. Поэтому по степени дифференцировки выделяют высоко-, умеренно- и низкодифференцированные опухоли.

Отдельно рассматривают слизистую и перстневидноклеточную аденокарциному. Слизистая форма отличается большим количеством внеклеточной слизи, а при перстневидноклеточном варианте муцин накапливается внутри опухолевых клеток. Такие разновидности встречаются значительно реже обычной аденокарциномы.

Стадия заболевания определяется уже не внешним видом опухоли, а тем, насколько далеко она успела распространиться. Сначала процесс ограничивается слизистой и более глубокими слоями кишечной стенки. Затем новообразование может выйти за её пределы и достичь соседних тканей. Следующий важный этап связан с лимфатическими узлами, обнаружение в них опухолевых клеток говорит о распространенном процессе.

Самой поздней считается IV стадия. Она устанавливается при появлении отдаленных метастазов. При аденокарциноме кишечника вторичные очаги нередко выявляют в печени и лёгких, поскольку опухолевые клетки могут переноситься с током крови. Для окончательной оценки используют систему TNM, которая позволяет отдельно описать размер и распространение первичного очага, состояние лимфоузлов и наличие метастазов.

На раннем этапе аденокарцинома кишечника может обнаруживаться случайно, поскольку самочувствие долго остается удовлетворительным. Насторожить должны изменения, которые сохраняются без очевидной причины и постепенно становятся привычными. Человек может заметить, что раньше кишечник работал иначе: стул стал более редким или частым, изменился его вид, после посещения туалета остаётся чувство незавершенного опорожнения.

Характер жалоб во многом определяется местом расположения новообразования. При поражении правых отделов ободочной кишки наружных проявлений может быть немного. Иногда на первый план выходят слабость, бледность, снижение работоспособности, связанные с хронической потерей крови. Опухоли левой половины чаще раньше нарушают прохождение содержимого, поэтому возможны запоры, чередование запора с жидким стулом, кишечные спазмы и вздутие.

К наиболее распространенным признакам относятся:

• изменение привычного ритма дефекации;
• кровь или слизь в каловых массах;
• боли и спастические ощущения в животе;
• повышенное газообразование;
• чувство неполного опорожнения;
• ухудшение аппетита;
• потеря веса без изменения питания;
• постоянная слабость и утомляемость;
• головокружение, бледность кожи при развитии анемии.

У женщин и мужчин набор симптомов принципиально не различается. Их выраженность определяется прежде всего локализацией опухоли, её размерами и распространением. Появление крови в кале, стойкое изменение стула или необъяснимое снижение веса требует обследования, даже если других жалоб практически нет.

По мере роста опухоль может мешать нормальному прохождению кишечного содержимого, повреждать стенку кишки и распространяться за пределы первичного очага. Поэтому осложнения иногда становятся первым проявлением заболевания.

Одно из наиболее опасных состояний — кишечная непроходимость. Просвет кишки постепенно сужается из-за роста новообразования, а при выраженном перекрытии содержимое перестаёт нормально продвигаться. Появляются схваткообразные боли, вздутие, задержка стула и газов, тошнота и рвота.

Опухоль может регулярно травмироваться проходящими каловыми массами. Возникает кровотечение, которое бывает как заметным, так и скрытым. При длительной небольшой кровопотере постепенно развивается железодефицитная анемия. Человек начинает быстрее уставать, появляется слабость, одышка при нагрузке, бледность кожи.

При разрушении стенки кишечника существует риск ее перфорации. В этом случае содержимое кишечника попадает в брюшную полость и может вызвать перитонит. Состояние требует экстренной медицинской помощи.

К осложнениям распространённой аденокарциномы кишечника также относятся:

• поражение регионарных лимфатических узлов;
• прорастание опухоли в окружающие ткани;
• метастатическое поражение печени, лёгких и других органов;
• выраженное снижение массы тела и истощение;
• нарушения функции органов, в которых сформировались вторичные очаги.

Отдельную проблему создает распространенная опухоль. При метастатическом процессе нарушается работа пораженного органа, а лечение становится более сложным. Конкретные осложнения зависят от того, куда распространились опухолевые клетки и насколько велик вторичный очаг.

Диагностика начинается амбулаторно. Врач оценивает жалобы, собирает анамнез и решает, какие исследования необходимы. Если состояние тяжелое, например появились признаки кишечной непроходимости, кровотечения или прободения кишечника, пациента госпитализируют. Окончательно подтвердить аденокарциному кишечника позволяет исследование опухолевой ткани.

Физикальные методы

На консультации врач выясняет, когда появились изменения стула, есть ли кровь или слизь, где локализуются боли, происходило ли снижение веса. Уточняют перенесенные заболевания кишечника и случаи колоректального рака у близких родственников.

Осмотр позволяет оценить общее состояние и заметить возможные признаки анемии или истощения. При пальпации живота определяют болезненность, напряжение мышц, вздутие, иногда удаётся обнаружить объёмное образование. Аускультация помогает оценить кишечные шумы. При соответствующих жалобах выполняют пальцевое исследование прямой кишки.

Лабораторные методы

Анализы крови помогают выявить последствия опухолевого процесса и подготовить пациента к дальнейшему обследованию. Проводят общий анализ крови, оценивают показатели обмена железа и биохимические параметры.

Определение РЭА и СА 19-9 может использоваться в диагностической и последующей контрольной программе, однако само по себе повышение онкомаркера не подтверждает наличие аденокарциномы. Основное значение имеют данные эндоскопии и морфологического исследования.

Инструментальные методы

Ключевым методом обследования толстой кишки является колоноскопия. Она позволяет непосредственно осмотреть слизистую, установить расположение подозрительного образования и получить фрагмент ткани. Биоптат направляют на гистологическое исследование, которое определяет тип опухоли и подтверждает ее злокачественный характер.

После подтверждения диагноза необходимо понять, насколько далеко распространился процесс. Для этого применяют КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза, обычно с контрастированием. При опухолях прямой кишки важную информацию дает МРТ малого таза. Дополнительные исследования, включая УЗИ или ПЭТ/КТ, назначают по показаниям.

Тактику аденокарциномы кишечника определяют после уточнения стадии и характеристик опухоли. Лечение может проходить в стационаре и амбулаторно, а дома пациент выполняет назначения врача и проходит восстановление. При возможности радикального удаления опухоли хирургический метод занимает центральное место.

Консервативное лечение

Лекарственная терапия подбирается индивидуально. В зависимости от ситуации применяют химиотерапию, а при распространенном процессе и наличии соответствующих показаний таргетное лечение или иммунотерапию. Выбор препаратов связан не только со стадией, но и с молекулярными особенностями опухоли.

Поддерживающее лечение помогает контролировать боль, нарушения питания и другие проявления заболевания. Физиотерапевтические методы не являются самостоятельным способом уничтожения опухоли и могут использоваться преимущественно в рамках восстановления.

Хирургическое лечение

При операбельной аденокарциноме удаляют опухоль вместе с соответствующим участком кишечника и регионарными лимфатическими узлами. В некоторых ситуациях кишечник удаётся соединить непосредственно во время операции. Если безопасное восстановление непрерывности кишечника невозможно, формируют стому.

При наличии метастазов вопрос об операции решается индивидуально. В отдельных клинических ситуациях удаление первичной опухоли и вторичных очагов может быть частью комплексного лечения.

Реабилитация

После операции нагрузку увеличивают постепенно, одновременно контролируя питание и восстановление функции кишечника. При формировании стомы пациент получает необходимые навыки ухода за ней. Возвращение к обычной активности зависит от объема вмешательства и общего состояния.

После завершения основного лечения пациент продолжает наблюдаться у онколога. Контрольные обследования необходимы для оценки состояния и раннего выявления возможного рецидива.

Мнение эксперта

Рудакова Мария Николаевна. Хирург-онколог

Основываясь на наших наблюдениях, восстановление после лечения аденокарциномы кишечника не стоит сводить только к заживлению послеоперационной раны. Важно постепенно вернуть привычную двигательную активность и наладить питание, особенно если после операции изменилась работа кишечника. При этом скорость восстановления у разных пациентов отличается. Чрезмерная физическая нагрузка в ранний период может оказаться неоправданной, поэтому увеличение активности должно проходить постепенно. Не менее важно соблюдать график наблюдения после завершения основного лечения. Даже при хорошем самочувствии контрольные обследования остаются частью лечения и помогают своевременно заметить изменения.

Исход заболевания определяется прежде всего его стадией. При прогнозировании учитывают глубину опухоли, поражение лимфоузлов, наличие метастазов, степень дифференцировки и молекулярные особенности клеток. Важен и результат проведенного лечения.

Снизить риск аденокарциномы кишечника помогают регулярные обследования кишечника, особенно при наследственной предрасположенности. Для профилактики также важны нормальная масса тела, физическая активность, отказ от курения и ограничение алкоголя. В питании желательно увеличить долю продуктов с пищевыми волокнами и не злоупотреблять переработанным мясом.