Карцинома молочной железы

Молочная железа состоит из долек, вырабатывающих молоко, и протоков, выводящих его к соску. Изнутри они выстланы эпителием, и именно его клетки становятся источником опухоли.

Обозначения «карцинома молочной железы», «рак молочной железы» и «рак груди» в большинстве случаев означают одно и то же. Первое принято у морфологов, второе прописывается в медицинских документах, третье используют в обиходе. Формальное различие все же есть. Термин «рак молочной железы» охватывает все злокачественные опухоли органа, а карциномой называют только выросшие из эпителия. Такие опухоли составляют абсолютное большинство, поэтому на практике понятия совпадают. Редкие саркомы железы растут из соединительной ткани и лечатся по другим протоколам.

Единственной причины у карциномы молочной железы нет. Опухоль возникает из-за сбоев в генах, управляющих делением клеток, а вероятность их повышает длительное гормональное влияние на ткань железы. Наследственные формы составляют примерно 5-10% случаев.

Вероятность заболеть повышают:

• возраст старше пятидесяти лет, на который приходится большинство диагнозов;
• мутации генов BRCA1 и BRCA2, а также случаи болезни у близких родственниц;
• ранние менструации и поздняя менопауза, удлиняющие срок влияния эстрогенов;
• поздние первые роды, отсутствие родов и грудного вскармливания;
• длительный прием заместительной гормональной терапии;
• избыточный вес после менопаузы, поскольку жировая ткань вырабатывает эстрогены;
• регулярное употребление алкоголя и малоподвижный образ жизни.

Часть факторов поддается коррекции, часть нет, а само их наличие болезнь не предопределяет. Отсутствие факторов риска тоже не отменяет регулярного обследования.

Заболевание подразделяется по тому, вышли ли опухолевые клетки за пределы структуры, в которой возникли, а также по строению опухоли под микроскопом.

Карцинома in situ

Латинское in situ означает «на месте». Клетки уже злокачественны по строению, но остаются внутри протока или дольки, отделенные от остальной ткани базальной мембраной. Сосудов там нет, поэтому метастазировать такая опухоль не способна.

Обнаруживают ее почти всегда во время маммографии, по скоплению микрокальцинатов. Прощупать очаг зачастую невозможно. В странах со скрининговыми программами карцинома in situ составляет от 20 до 25% всех выявляемых опухолей молочной железы.

Прогноз в данном случае наилучший из возможных. Полное удаление очага означает выздоровление, и на продолжительности жизни пациентки не сказывается. Сложность в другом. Часть очагов годами остается в прежних границах и никогда не переходит в инвазивную форму, а часть прорастает мембрану. На 100% точно различить их пока невозможно, поэтому лечат все, и вопрос об избыточности такого подхода остается предметом международных исследований.

Инвазивная карцинома

Опухоль называют инвазивной, если ее клетки разрушили базальную мембрану и проросли в окружающую ткань. С этого момента они получают доступ к сосудам, а значит, могут образовать вторичные очаги в лимфоузлах и внутренних органах. Именно инвазивные формы составляют большинство случаев и требуют полного объема обследования, включая оценку подмышечных лимфоузлов и системную терапию.

Протоковая и дольковая карцинома

Разделение возникло исторически. Считалось, что одна форма растет из протоков, а другая из долек, однако современная морфология от такой трактовки отошла, поскольку обе развиваются из одной структуры и различаются строением.

Протоковая карцинома встречается намного чаще и растет плотным узлом с четкими границами, поэтому хорошо видна на маммографии. В случае дольковой карциномы ее клетки выстраиваются цепочками между волокнами ткани и плотного узла не образуют. Поэтому опухоль долго не прощупывается, а на снимках выглядит размытым уплотнением.

Степень злокачественности показывает, насколько клетки опухоли отличаются от нормального эпителия железы. Оценивается образование по трем признакам, каждый из которых получает от одного до трех баллов, а сумма определяет градацию.

Различают три степени:

• G1 – клетки сохранили железистое строение и близки к нормальным, опухоль растет медленно;
• G2 – промежуточный вариант, встречается чаще прочих;
• G3 – клетки резко изменены, деления многочисленные, рост быстрый.

Показатель этот иногда путают со стадией, хотя они независимы. Стадия отвечает на вопрос, как далеко зашла болезнь, а степень злокачественности характеризует поведение самих клеток, поэтому мелкая опухоль без метастазов вполне может оказаться G3. Практическое значение G в том, что высокая степень склоняет консилиум к назначению химиотерапии даже на ранней стадии.

Стадию устанавливают по системе TNM, где учитывают три параметра. Символ T описывает размер первичной опухоли и прорастание в кожу либо грудную стенку, N отражает число и расположение пораженных лимфоузлов, M фиксирует наличие отдаленных метастазов.

Опухоль до двух сантиметров относят к T1, от двух до пяти к T2, свыше пяти к T3, а категорию T4 присваивают независимо от размера, если новообразование проросло кожу или грудную стенку. Складываются из этих параметров стадии от нулевой, соответствующей карциноме in situ, до четвертой.

1 и 2 стадии

Первая стадия означает опухоль до двух сантиметров без поражения лимфоузлов. Вторая допускает либо более крупный узел, до пяти сантиметров, либо небольшую опухоль с метастазами в единичных подмышечных лимфоузлах.

Обе относятся к ранним формам, и цель лечения здесь одна – полное выздоровление. Начинают обычно с операции, причем в большинстве случаев железу удается сохранить, удалив только сам узел с окружающей тканью. Дальше подключают облучение и лекарственную терапию, состав которой определяют биологические характеристики опухоли. Подавляющее большинство пациенток с ранними стадиями выздоравливает.

3 и 4 стадии

Третья стадия описывает местно-распространенный процесс. Опухоль либо крупная, либо проросла кожу или грудную стенку, либо поражены множественные лимфоузлы. Отдаленных метастазов еще нет, поэтому цель лечения остается радикальной, но порядок этапов меняется. Начинают с лекарственной терапии, чтобы уменьшить объем опухоли, и только потом оперируют.

Четвертая стадия означает метастазы в костях, легких, печени или головном мозге. Радикальная операция теряет смысл, поскольку болезнь вышла за пределы железы, и основой лечения является системная терапия. Цель меняется с излечения на длительный контроль, а современные препараты позволяют удерживать болезнь годами. Операцию здесь выполняют по отдельным показаниям, например если опухоль распадается или кровоточит.

Ранняя карцинома жалоб не вызывает и выявляется во время маммографии. Симптомы появляются, когда узел дорастает до размеров, доступных прощупыванию, или вовлекает кожу, сосок и лимфоузлы.

Записаться к онкологу нужно, если появились:

• плотное безболезненное уплотнение, смещающееся хуже окружающих тканей;
• изменение формы или размера одной груди;
• участок втянутой кожи либо кожа, напоминающая лимонную корку;
• втяжение соска или изменение его положения;
• кровянистые выделения из одного протока;
• увеличенные плотные лимфоузлы в подмышечной впадине или над ключицей.

Большинство уплотнений в груди оказываются доброкачественными, но отличить их без обследования нельзя.

Сначала образование находят и описывают, затем получают его ткань, после чего определяют биологические характеристики, от которых зависит выбор препаратов.

Маммография, УЗИ и МРТ

Маммография остается основным методом выявления. Снимок в двух проекциях показывает узлы, участки перестройки ткани и микрокальцинаты, которые нередко появляются раньше прощупываемого уплотнения. Для женщин от сорока лет исследование входит в диспансеризацию.

У молодых пациенток, у которых плотная железистая ткань перекрывает рентгеновскую картину, назначают УЗИ груди. Ультразвук позволяет различить кисту и плотный узел, оценить его контуры и кровоток, а также состояние регионарных лимфоузлов.

Магнитно-резонансную томографию с контрастированием назначают по ограниченным показаниям:

• дольковая карцинома с нечеткими границами
• подозрение на несколько очагов
• оценка эффекта предоперационной терапии
• наблюдение носительниц мутаций BRCA

Биопсия и гистологическое исследование

Диагноз ставят только по ткани опухоли. Ни снимки, ни анализы крови биопсию не заменяют. Стандартом сегодня является трепанобиопсия толстой иглой под ультразвуковым или рентгеновским контролем, врач получает несколько столбиков ткани с сохраненным строением опухоли. Непрощупываемые образования пунктируют под контролем стереотаксической установки.

Патоморфолог изучает материал под микроскопом, определяет тип карциномы, степень злокачественности и главное – вышли клетки за пределы протока или остались внутри него.

Иммуногистохимическое исследование

Ту же ткань окрашивают специальными реактивами и определяют четыре показателя, от которых зависит выбор лекарств:

• рецепторы эстрогена (ER) – чувствительность опухоли к гормонотерапии;
• рецепторы прогестерона (PR) – дополнительный маркер гормональной зависимости;
• HER2 – белок, избыток которого ускоряет рост опухоли и служит мишенью таргетных препаратов;
• Ki-67 – показатель скорости деления клеток.

Сочетание этих показателей определяет биологический подтип. Гормонозависимые варианты лечат прежде всего гормонотерапией, HER2-положительные – таргетными препаратами, а тройной негативный подтип, лишенный всех трех рецепторов, отвечает на химиотерапию и иммунотерапию. Исследование занимает семь-десять рабочих дней.

План определяют на консилиуме, в ходе которого хирург, химиотерапевт и радиотерапевт сопоставляют стадию, тип и степень злокачественности опухоли, ее биологический подтип, состояние лимфоузлов и сопутствующие болезни пациентки.

Хирургическое лечение

Объем операции определяют размер узла по отношению к объему железы, число очагов и решение самой пациентки. Органосохраняющая резекция удаляет опухоль с окружающей тканью и обязательно сопровождается облучением, а отдаленные результаты такого сочетания не уступают полному удалению железы.

Мастэктомию выполняют, когда опухоль велика или очагов несколько, и обычно совмещают с одномоментной реконструкцией. Состояние лимфоузлов оценивают биопсией сторожевого узла, первого на пути оттока лимфы.

Лучевая терапия

Облучение уничтожает клетки, которые могли остаться в зоне операции и путях оттока лимфы. После органосохраняющей резекции его назначают практически всем, иначе частота местного рецидива возрастает в несколько раз.

После мастэктомии показаниями для лучевой терапии является крупная опухоль, прорастание кожи и метастазы в подмышечных лимфоузлах. Курс начинают после заживления раны либо после завершения химиотерапии.

Лекарственное лечение

Системная терапия действует на клетки, которые могли покинуть железу до операции. Состав ее определяет биологический подтип:

• гормонотерапия – основа лечения опухолей с положительными рецепторами, курс длится от пяти до десяти лет;
• химиотерапия – назначается пациенткам с тройным негативным и HER2-положительным раком, а также агрессивными гормонозависимыми вариантами;
• анти-HER2-препараты – трастузумаб, пертузумаб и родственные средства для HER2-положительных опухолей;
• ингибиторы CDK4/6 – усиливают гормонотерапию у пациенток с высоким риском рецидива;
• ингибиторы PARP – для носительниц мутаций BRCA;
• иммунотерапия – входит в схемы лечения тройного негативного рака.

Мнение эксперта

Рудакова Мария Николаевна. Хирург-онколог

Лекарственное лечение проводят до операции или после нее. Предоперационный вариант уменьшает опухоль, повышает шансы сохранить железу и заодно показывает, отвечает ли новообразование на выбранные препараты.

Карцинома молочной железы относится к наиболее благоприятным опухолям в онкологии. Формы без отдаленных метастазов излечивают примерно у 70-80% пациенток, а на ранних стадиях показатель выше.

Больше всего на исход влияют размер опухоли и число пораженных лимфоузлов, они показывают, как далеко зашла болезнь. Степень злокачественности и биологический подтип определяют, насколько вероятно появление вторичных очагов. Учитывают и реакцию на предоперационную терапию, ведь исчезновение опухолевых клеток в удаленной ткани заметно улучшает прогноз.

Четвертая стадия остается неизлечимой, однако современные препараты переводят ее в разряд длительно текущих болезней, и пациентки с гормонозависимым метастатическим процессом живут годами.

Рецидивом называют возвращение болезни после завершенного лечения. Местный возникает в зоне операции или сохраненной железе, регионарный проявляется поражением лимфоузлов, отдаленный означает метастазы во внутренних органах.

Сроки различаются в зависимости от биологии опухоли. Тройной негативный рак чаще возвращается в первые три года, тогда как гормонозависимые формы способны напомнить о себе через десять и более лет, и именно поэтому гормонотерапию продолжают так долго.

Вероятность рецидива снижают полное удаление опухоли с чистыми краями, облучение после органосохраняющей операции и непрерывный прием препаратов. Досрочное прекращение гормонотерапии повышает риск возвращения болезни, поэтому переносимость корректируют сменой препарата, а не отменой курса.

Осмотр онколога проходят каждые три-шесть месяцев первые два года, затем раз в полгода до пяти лет, после чего один раз в год. Ежегодно выполняют маммографию сохраненной либо второй железы. Срочно обратиться к врачу нужно, если появились уплотнение в области рубца или второй железы, увеличенные лимфоузлы либо стойкие боли в костях.