Карцинома щитовидной железы

Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи и вырабатывает гормоны, управляющие обменом веществ. Основную ее массу составляют фолликулярные клетки, а между ними рассеяны немногочисленные С-клетки, вырабатывающие кальцитонин. Опухоль может вырасти и из тех и из других, и от этого зависит течение болезни.

Термины «карцинома щитовидной железы» и «рак щитовидной железы» на практике равнозначны. Первый принят у морфологов, второй – в медицинских документах.

Мнение эксперта

Рудакова Мария Николаевна. Хирург-онколог

Найденный в щитовидке узел почти всегда оказывается доброкачественным. Узлы в железе есть у очень многих взрослых, особенно после сорока лет, и злокачественными оказываются лишь несколько процентов из них.

Классификация опирается на клетки-предшественницы и степень их зрелости. Папиллярная и фолликулярная формы вместе составляют более девяноста процентов случаев и объединяются в группу дифференцированных карцином, поскольку сохраняют свойства нормальной ткани, включая способность захватывать йод. Медуллярная растет из С-клеток, а редкая анапластическая утратила сходство с исходной тканью, и течение ее крайне агрессивно.

Папиллярная карцинома

Самый частый вариант, на него приходится около 80% случаев. Название происходит от сосочковых структур, которые морфолог видит под микроскопом.

Растет опухоль медленно, годами оставаясь в пределах железы. Характерная особенность заключается в раннем распространении по лимфатическим сосудам, поэтому метастазы в шейных лимфоузлах обнаруживают у значительной части пациентов уже на момент диагноза. Зачастую такая опухоль оказывается многоочаговой, с узлами в обеих долях, и это меняет объем операции.

Фолликулярная карцинома

Составляет примерно десятую часть случаев и растет из тех же фолликулярных клеток, но распространяется иначе. Лимфоузлы поражаются редко, зато клетки проникают в сосуды и образуют отдаленные метастазы в костях и легких.

Главная сложность связана с диагностикой. Под микроскопом клетки фолликулярной карциномы неотличимы от клеток доброкачественной аденомы, разница только в прорастании капсулы узла и сосудов, а увидеть это можно лишь после удаления узла целиком. Поэтому тонкоигольная биопсия позволяет получить лишь предположительный ответ, а окончательный диагноз ставят после операции.

Медуллярная карцинома

Развивается из С-клеток и составляет около трех-пяти процентов случаев. Эти клетки вырабатывают кальцитонин, поэтому его уровень служит и маркером диагноза, и способом контроля после лечения.

Примерно четверть случаев наследственная, связанная с мутацией гена RET. Такие формы входят в синдром множественных эндокринных неоплазий второго типа, поэтому всем пациентам выполняют генетическое исследование, а родственникам предлагают обследование. С-клетки йод не захватывают, поэтому радиойодтерапия здесь бесполезна. Вылечить медуллярную карциному можно только операцией.

Единственной причины не существует, в большей степени доказано лишь влияние облучения.

Вероятность заболеть повышают:

• облучение области головы и шеи, особенно перенесенное в детстве;
• проживание в зонах радиационного загрязнения;
• наследственные синдромы и мутации, прежде всего гена RET;
• случаи рака щитовидной железы у близких родственников;
• дефицит йода в питании, связанный с фолликулярной формой;
• женский пол, поскольку у женщин болезнь встречается в несколько раз чаще.

Хронический аутоиммунный тиреоидит и узловой зоб в рак не превращаются, но требуют наблюдения.

Ранние формы жалоб не вызывают. Опухоль растет медленно и гормональную функцию железы обычно не нарушает, поэтому самочувствие остается прежним.

Обратиться к врачу нужно, если появились:

• плотный узел на передней поверхности шеи, смещающийся во время глотания;
• увеличенные безболезненные лимфоузлы на боковой поверхности шеи;
• осиплость голоса, сохраняющаяся неделями;
• затруднение глотания, ощущение давления и кома в горле;
• одышка и кашель без признаков простуды.

Осиплость заслуживает особого внимания, поскольку означает вовлечение возвратного гортанного нерва, проходящего рядом с железой.

Стадию устанавливают по системе TNM, учитывающей размер опухоли, прорастание за пределы железы, поражение лимфоузлов и отдаленные метастазы.

Есть особенность, которой нет ни у одной другой опухоли. Для дифференцированных форм стадия зависит от возраста. Всем моложе пятидесяти пяти лет присваивают первую стадию независимо от размера опухоли и поражения лимфоузлов, а вторую только в случае отдаленных метастазов, и третьей с четвертой для этой группы просто не существует. Причина в статистике. Молодые пациенты с папиллярной карциномой живут долго даже с метастазами, поэтому привычное стадирование неверно описывало их прогноз. После пятидесяти пяти лет применяют полную шкалу. Для медуллярной карциномы возраст роли не играет.

Пути распространения различаются в зависимости от формы, и это определяет объем обследования.

• Папиллярная карцинома распространяется по лимфатическим сосудам. Первыми поражаются лимфоузлы вдоль трахеи, затем боковой поверхности шеи, а отдаленные метастазы для нее нехарактерны.
• Фолликулярная карцинома распространяется с кровью, ее мишени – кости и легкие. Важно, что отдаленные метастазы дифференцированных форм сохраняют способность захватывать йод, а значит, поддаются лечению радиоактивным йодом.
• Медуллярная карцинома распространяется обоими путями. Она рано поражает лимфоузлы шеи и средостения, а отдаленные очаги появляются в печени и костях.

Обследование должно ответить на три вопроса. Злокачественный ли узел, какого он типа и как далеко зашел процесс.

УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов

Ультразвук показывает размер, структуру узла и признаки, повышающие вероятность злокачественности. Насторожить врача должны неровные контуры, сниженная эхогенность, вертикальное расположение узла, микрокальцинаты внутри и прорастание за пределы капсулы.

Совокупность признаков оценивают по системе EU-TIRADS, распределяющей узлы по пяти категориям риска. Первые две означают отсутствие узлов или явно доброкачественное образование, и биопсия здесь не нужна. Для остальных категория определяет размер, начиная с которого узел пунктируют, – 2 см для третьей, 1,5 см для четвертой, 1 см для пятой. Одновременно врач осматривает лимфоузлы шеи, поскольку их поражение меняет объем операции.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Для постановки диагноза этот метод является решающим. Тонкой иглой под ультразвуковым контролем врач берет клетки из узла, процедура занимает несколько минут и не требует обезболивания. Результат оценивают по международной системе Бетесда, распределяющей заключения по шести категориям, от доброкачественного узла до подтвержденной злокачественной опухоли. Промежуточные категории означают неопределенный ответ, и тогда проводят молекулярное исследование либо диагностическую операцию.

Лабораторные и дополнительные исследования

Гормональные показатели определяют функцию железы, но диагноз не ставят. Уровень ТТГ и тироксина у большинства пациентов остается нормальным, поскольку опухоль гормоны обычно не производит. Всем пациентам с узловым образованием проверяют кальцитонин.

Компьютерную томографию шеи и грудной клетки назначают, если опухоль крупная, прорастает за пределы железы либо есть подозрение на метастазы. Ларингоскопию выполняют для оценки подвижности голосовых связок до операции.

Основой служит операция, а дополнительные методы подбирают по типу опухоли и распространенности процесса. План лечения определяется на консилиуме с участием хирурга, эндокринолога и радиолога.

Хирургическое лечение

Объем операции определяют размер опухоли, ее тип и состояние лимфоузлов. Гемитиреоидэктомия, то есть удаление одной доли, возможна, если папиллярная карцинома небольшая, одиночная и не вышла за пределы железы. Преимущество в том, что оставшаяся доля продолжает вырабатывать гормоны, и заместительная терапия может не понадобиться.

Тиреоидэктомия означает удаление железы целиком и является стандартом для крупных опухолей, многоочагового роста, медуллярной формы и случаев с метастазами. Пораженные лимфоузлы удаляют вместе с окружающей клетчаткой.

Радиойодтерапия

Метод основан на способности дифференцированных клеток захватывать йод. Пациент принимает капсулу с радиоактивным изотопом, вещество накапливается в оставшейся тиреоидной ткани и метастазах, и излучение разрушает их изнутри. Назначают лечение после полного удаления железы. Показаниями служат крупная опухоль, прорастание капсулы, метастазы в лимфоузлах и отдаленные очаги, а пациентам с небольшой папиллярной карциномой низкого риска оно не требуется. Для медуллярной и анапластической форм метод неприменим.

Гормональная терапия

После удаления железы организм лишается источника гормонов, поэтому левотироксин пациент принимает пожизненно. Это не лечение опухоли, а восполнение того, что железа вырабатывала сама. Есть и вторая задача. Гормон гипофиза ТТГ стимулирует рост оставшихся тиреоидных клеток, включая опухолевые, поэтому дозу подбирают так, чтобы удерживать ТТГ ниже нормы. Такой подход называют супрессивной терапией. Подходит он пациентам с высоким риском рецидива. Со временем целевой уровень смягчают, ведь длительное подавление ТТГ влияет на сердце и кости.

Системная и лучевая терапия

Химиотерапия для дифференцированных форм практически не применяется. Когда опухоль перестает захватывать йод и продолжает расти, назначают таргетные препараты, а для медуллярной карциномы с мутацией RET разработаны собственные средства. Дистанционную лучевую терапию используют для неоперабельных опухолей, анапластической формы и метастазов в костях.

Железа расположена в тесном соседстве с важными структурами, поэтому операция сопряжена с определенными рисками. Повреждение возвратного гортанного нерва вызывает осиплость, а двустороннее нарушает дыхание, но чаще расстройство временное.

Удаление или нарушение кровоснабжения околощитовидных желез приводит к нехватке паратгормона и падению кальция, что проявляется онемением вокруг рта, покалыванием в пальцах и судорогами. Лечение состоит в приеме кальция и витамина D.

После полного удаления железы неизбежно развивается гипотиреоз, но он компенсируется левотироксином.

Рецидив означает появление опухоли после лечения, возникает он в ложе удаленной железы, в лимфоузлах шеи либо в отдаленных органах. Для папиллярной карциномы характерны возвраты в шейные лимфоузлы, обнаруживаемые на контрольном УЗИ. У медуллярной формы первым признаком является рост кальцитонина.

Тактика в данном случае зависит от расположения очага. Доступные узлы удаляют повторно, йод-накапливающие лечат радиоактивным йодом, а распространенный процесс требует таргетной терапии. При этом даже возврат болезни редко означает неблагоприятный исход.

Прогноз по карциноме щитовидной железы один из лучших в онкологии. У папиллярной формы десятилетняя выживаемость превышает 90%, а у молодых пациентов с ограниченным процессом приближается к среднему в популяции. Фолликулярная карцинома немного уступает ей, но тоже остается благоприятной.

Медуллярная форма протекает серьезнее, и исход определяет распространенность на момент операции, а анапластическая карцинома остается самой неблагоприятной опухолью железы. На прогноз влияют возраст, размер опухоли, прорастание за пределы железы, наличие отдаленных метастазов и полнота удаления, причем возраст имеет здесь необычно большое значение.

Наблюдение нацелено на то, чтобы вовремя заметить возврат болезни и подобрать дозу заместительной терапии. Основой контроля для дифференцированных форм является тиреоглобулин. Этот белок вырабатывают только тиреоидные клетки, поэтому после удаления железы его уровень должен быть крайне низким, а рост означает появление опухолевой ткани.

Ультразвуковое исследование шеи и ложа железы проводят каждые шесть-двенадцать месяцев, а уровень ТТГ контролируют регулярно, корректируя дозу левотироксина. Для медуллярной формы вместо тиреоглобулина контролируют кальцитонин. Наблюдение продолжают многие годы, поскольку рецидивы дифференцированных карцином возможны и через десять лет после лечения.