Рак печени

Причины злокачественной опухоли печени не всегда удается связать с одним фактором. Чаще орган годами подвергается повреждению, а в его клетках постепенно накапливаются изменения, нарушающие нормальное деление и восстановление ткани.

Одной из причин считают хроническое воспаление при вирусных гепатитах B и C. Постоянное повреждение заставляет клетки печени активно обновляться, повышая вероятность генетических нарушений. Значимым фоном для злокачественной опухоли печени становится и цирроз, который может быть связан с гепатитами, алкоголем, обменными или наследственными заболеваниями.

Определенную роль играют ожирение, сахарный диабет и жировая болезнь печени, особенно при воспалении и фиброзе. Из токсических факторов известен афлатоксин B1, который вырабатывается некоторыми плесневыми грибами при неправильном хранении продуктов.

При этом наличие факторов риска не означает обязательного развития заболевания. Опухоль может возникнуть и без выраженного цирроза или других очевидных предпосылок.

Предрасполагающие факторы

Вероятность развития злокачественной опухоли печени увеличивается при длительном воздействии факторов, повреждающих орган. Особую роль играют хронические заболевания, из-за которых клетки печени постоянно подвергаются нагрузке, воспалению и повторному восстановлению.

К предрасполагающим факторам относят:

• Хронический вирусный гепатит B. Длительное течение инфекции поддерживает повреждение клеток печени. Опухоль при этом может развиваться даже при отсутствии сформированного цирроза;
• хронический вирусный гепатит. Постепенное воспаление способствует формированию фиброза. При выраженной перестройке ткани вероятность рака становится выше;
• цирроз. Независимо от происхождения он создает условия для постоянного повреждения и восстановления печеночной ткани. Это один из наиболее весомых факторов риска;
• злоупотребление алкоголем. Регулярное токсическое воздействие повреждает гепатоциты и при длительном употреблении может привести к циррозу;
• жировая болезнь печени. Особенно неблагоприятно ее сочетание с воспалением и выраженным фиброзом. Такое состояние способно прогрессировать незаметно в течение длительного времени;
• сахарный диабет и ожирение. Метаболические нарушения нередко сопровождаются изменениями печени и могут усиливать уже существующую нагрузку на орган;
• наследственные болезни. Повышенная вероятность опухолевого процесса отмечается при некоторых нарушениях обмена веществ, включая наследственный гемохроматоз и дефицит альфа-1-антитрипсина.

Патогенез злокачественной опухоли печени

В основе заболевания лежит постепенное изменение клеток печени. Когда орган долго подвергается воспалению, токсическому или метаболическому воздействию, процессы восстановления становятся постоянными. При очередном делении клетки могут закрепляться генетические нарушения, затрагивающие механизмы роста и естественной гибели.

Постепенно измененная клетка перестает подчиняться обычным сигналам организма. Она начинает делиться бесконтрольно, формируя опухолевый очаг. По мере роста образование способно разрушать окружающую ткань и внедряться в кровеносные сосуды. Если опухолевые клетки попадают в кровоток или лимфатическую систему, возникает возможность их распространения в другие органы с формированием метастазов.

Злокачественные опухоли печени различаются по происхождению. Поэтому первое, что необходимо установить после обнаружения подозрительного очага, — действительно ли опухоль возникла в самой печени. Если клетки попали сюда из другого органа, речь идет уже о метастатическом поражении, а не о первичном раке печени.

Среди первичных злокачественных опухолей выделяют несколько основных вариантов:

• Гепатоцеллюлярная карцинома. Формируется из гепатоцитов, то есть основных функциональных клеток печени. Это наиболее распространенный вариант первичного рака данного органа у взрослых.
• Внутрипеченочная холангиокарцинома. Возникает из клеток желчных протоков, расположенных внутри печени. По своему течению и подходам к лечению она отличается от гепатоцеллюлярной карциномы.
• Смешанная гепатоцеллюлярно-холангиокарцинома. В одной опухоли обнаруживаются признаки, характерные сразу для двух основных вариантов.
• Редкие злокачественные новообразования. В печени могут встречаться и другие опухоли, однако они диагностируются значительно реже.

Для определения стадии учитывают не только размер опухоли, но и количество очагов, их расположение, прорастание сосудов, поражение лимфоузлов и наличие метастазов. Отдельно оценивают функцию печени, особенно при циррозе.

При гепатоцеллюлярной карциноме применяется система BCLC, учитывающая распространенность опухоли, состояние пациента и работу печени. Выделяют очень раннюю, раннюю, промежуточную, распространенную и терминальную стадии.

Стадия напрямую влияет на выбор лечения. При локализованном процессе возможны хирургическое удаление и другие методы воздействия на очаг, а при распространении заболевания чаще применяют системную терапию. Поэтому одинаковый размер опухоли не означает одинаковую тактику лечения.

На начальном этапе злокачественная опухоль печени нередко развивается практически незаметно. Когда новообразование увеличивается, может возникать чувство тяжести или болезненность под правыми ребрами, увеличиваться размер печени, ухудшаться аппетит и снижаться масса тела без очевидных причин.

При нарушении функций печени могут появиться:

• Постоянная утомляемость, не связанная с физической нагрузкой;
• тошнота, снижение аппетита;
• ощущение тяжести после еды;
• увеличение живота;
• желтоватый оттенок кожи и склер;
• потемнение мочи;
• необычно светлый цвет кала;
• кожный зуд;
• повышение температуры без очевидной причины.

Симптомы во многом зависят от того, где именно расположено новообразование и насколько оно нарушает кровоток, отток желчи. Поэтому отсутствие желтухи, боли или заметного увеличения живота не исключает опухоль. Наоборот, бессимптомное течение в начале болезни — одна из причин, по которой большое значение имеют обследования людей из групп риска.

По мере роста злокачественная опухоль печени способна нарушать работу не только самого органа, но и других систем организма. Характер осложнений зависит от размера и расположения образования, вовлечения сосудов и общего состояния человека. Одни последствия связаны непосредственно с ростом новообразования, другие возникают из-за постепенного снижения функции печени.

Одним из серьезных осложнений считается прорастание опухоли в сосудистые структуры. Печень имеет сложную систему кровоснабжения, поэтому распространение опухолевых клеток в сосуды может ухудшать кровоток и повышать вероятность дальнейшего распространения заболевания.

При выраженном поражении органа развивается печеночная недостаточность. Печень перестает полноценно выполнять свои многочисленные функции, включая участие в обмене веществ, обезвреживании ряда соединений и образовании белков, необходимых организму. Состояние может постепенно ухудшаться и требует медицинского наблюдения.

Возможны и другие осложнения:

• Асцит — накопление жидкости в брюшной полости;
• желтуха при нарушении оттока желчи;
• кровотечения при нарушении свертывающей системы;
• отеки вследствие снижения уровня белка в крови;
• печеночная энцефалопатия с изменением сознания и поведения;
• выраженная потеря массы тела и истощение;
• распространение опухоли в лимфатические узлы и другие органы.

Отдельная проблема — метастазирование. Опухолевые клетки могут перемещаться по кровеносным или лимфатическим сосудам. Вторичные очаги при распространенном процессе обнаруживаются, в частности, в легких, костях и других органах. Их появление означает, что заболевание перестало быть ограниченным только печенью.

Диагностика злокачественной опухоли печени проводится амбулаторно, а при тяжелом состоянии или необходимости сложных процедур — в стационаре. Дома определить характер новообразования невозможно.

Физикальное обследование

Диагностика включает несколько последовательных этапов. Во время опроса врач выясняет, когда появились жалобы, изменился ли вес, аппетит, характер боли, были ли ранее гепатиты, цирроз, заболевания желчных путей. Уточняют принимаемые препараты, перенесенные операции и другие обстоятельства, способные повлиять на состояние печени.

При осмотре обращают внимание на цвет кожи и склер, наличие расчесов, отеков, увеличение живота. Пальпация позволяет оценить размеры печени, ее плотность, болезненность, а также выявить некоторые признаки увеличения селезенки или скопления жидкости. Аускультация имеет вспомогательное значение и проводится в рамках общего осмотра.

Лабораторная диагностика

Позволяет оценить функциональное состояние печени и выявить возможные отклонения, сопровождающие заболевание. Назначают общий и биохимический анализы крови, определяют билирубин, активность печеночных ферментов, общий белок, альбумин, показатели свертывания. По показаниям выполняют исследования на вирусные гепатиты и определяют альфа-фетопротеин. Сам по себе этот маркер не подтверждает рак: его концентрация может изменяться и при других состояниях, а у части пациентов с опухолью остается нормальной.

Инструментальные методы

Основную информацию об очаге дают инструментальные методы. УЗИ помогает обнаружить подозрительное образование. Для уточнения его характеристик применяют КТ или МРТ с контрастированием. Исследования показывают размеры и расположение очага, состояние сосудов, наличие других образований и признаки распространения процесса. В некоторых ситуациях выполняют биопсию с последующим изучением ткани под микроскопом. При типичной картине на КТ или МРТ она требуется не всегда.

После подтверждения диагноза оценивают распространенность опухоли. Это необходимо не только для определения стадии, но и для выбора тактики лечения.

Лечение злокачественной опухоли печени подбирают после уточнения типа, ее распространенности и функционального состояния печени. Часть лекарственной терапии проводится амбулаторно, тогда как операция, трансплантация и некоторые инвазивные процедуры требуют госпитализации. При тяжелом состоянии, осложнениях цирроза или необходимости интенсивного наблюдения лечение проводят в стационаре. Единой схемы для всех пациентов нет: решение зависит одновременно от опухоли и от того, насколько хорошо работает сама печень.

Консервативная терапия

Консервативная терапия может включать системные противоопухолевые препараты. При распространенном гепатоцеллюлярном раке применяются современные схемы иммунотерапии и таргетного лечения. Выбор конкретного препарата зависит от диагноза, функции печени, общего состояния и возможных противопоказаний. При некоторых вариантах заболевания используют лекарственные комбинации.

К немедикаментозной помощи относят коррекцию питания, контроль массы тела и лечение состояний, которые ухудшают работу печени. При снижении аппетита и потере веса рацион подбирают таким образом, чтобы человек получал достаточно энергии и белка. При асците контролируют задержку жидкости, а при болевом синдроме назначают симптоматическую терапию.

Физиотерапия не относится к основным способам уничтожения злокачественной опухоли печени. Ее применение возможно только в отдельных ситуациях и после согласования с лечащим врачом. При активном опухолевом процессе любые физиопроцедуры нельзя назначать автоматически, ориентируясь только на желание уменьшить дискомфорт.

Хирургические методы

Хирургические методы используют преимущественно при локализованном процессе. Если образование можно удалить без критического уменьшения функционирующей ткани, выполняют резекцию печени. В некоторых клинических ситуациях рассматривается трансплантация. Такой вариант особенно важен для тщательно отобранных пациентов, у которых одновременно имеется опухоль и серьезное хроническое поражение печени.

Реабилитация

Реабилитация начинается после стабилизации состояния и продолжается в течение всего периода наблюдения. После операции постепенно возвращают физическую активность, контролируют питание, лабораторные показатели и работу печени. После лекарственной терапии оценивают переносимость препаратов и возникающие побочные реакции. При необходимости пациент получает помощь диетолога, специалиста по лечебной физкультуре и других врачей.

Мнение эксперта

Рудакова Мария Николаевна. Хирург-онколог

Опираясь на наш опыт наблюдения пациентов, нельзя оценивать злокачественную опухоль печени только по уровню альфа-фетопротеина. Его нормальное значение не исключает наличие новообразования, поэтому при подозрительном очаге важнее сопоставить анализы с результатами КТ или МРТ. Особенно осторожного подхода требуют случаи, когда изменения на снимках сохраняются, несмотря на отсутствие выраженных отклонений в лабораторных показателях. Основываясь на наших наблюдениях, большое значение имеет и функциональное состояние печени. Небольшой опухолевый узел на фоне выраженного цирроза может представлять более сложную лечебную ситуацию, чем образование большего размера у пациента с сохранной функцией органа. Поэтому перед выбором тактики необходимо оценивать не только характеристики опухоли, но и объем нормально работающей ткани печени.

Прогноз злокачественной опухоли печени зависит от стадии заболевания, типа и размеров опухоли, количества очагов, поражения сосудов, наличия метастазов и состояния печени. При локализованном процессе возможности радикального лечения выше. Распространение опухоли и выраженное нарушение функции органа ухудшают прогноз.

Профилактика направлена на сохранение здоровья печени. Важны вакцинация против гепатита B, своевременное лечение вирусных гепатитов, контроль веса и уровня сахара в крови, отказ от курения и злоупотребления алкоголем. При циррозе и других хронических заболеваниях печени необходимы регулярные обследования для раннего выявления опухолевых изменений.