Карцинома

Эпителий покрывает поверхности тела, полости органов и образует железы. Клетки его расположены плотным пластом и постоянно обновляются, поэтому здесь чаще всего происходят сбои деления, ведущие к образованию опухоли.

Слова «карцинома» и «рак» в медицинской практике означают одно и то же. «Рак» используется в органных диагнозах, а «карцинома» остается термином морфологов. Но то, что в обиходе раком называют любую злокачественную опухоль, это некорректно. Новообразования из соединительной ткани и костей называют саркомами, из клеток крови – лейкозами и лимфомами, из пигментных клеток – меланомой.

Нормальная клетка может трансформироваться в опухолевую годами. Сначала в ней накапливаются повреждения генов, которые управляют делением и восстановлением ДНК. Причиной могут быть курение, ультрафиолет, вирусы, хроническое воспаление, химические вещества и просто ошибки копирования, вероятность которых с возрастом растет.

Поврежденная клетка перестает подчиняться сигналам, останавливающим деление, делится бесконечно, избегает запрограммированной гибели и ускользает от иммунного надзора. Она же запускает рост новых сосудов, питающих опухоль.

Пока измененные клетки остаются в пределах эпителиального пласта, речь идет о карциноме in situ. Прорастание базальной мембраны превращает опухоль в инвазивную, и с этого момента клетки получают доступ к сосудам и могут разноситься по организму.

Карцинома развивается везде, где есть эпителий, а это почти весь организм.

Основные локализации:

• дыхательные пути и легкие;
• пищевод, желудок, кишечник, прямая кишка;
• печень, поджелудочная железа, желчные протоки;
• почки, мочевой пузырь, предстательная железа;
• молочная железа;
• шейка и тело матки, яичники;
• щитовидная железа и надпочечники;
• кожа, слизистая полости рта, гортань и носоглотка.

По мировой статистике первое место занимает рак легкого, за ним идут рак молочной железы, колоректальный рак, рак предстательной железы и рак желудка, и все пять относятся к карциномам.

Карциномы классифицируют по типу эпителия, из которого выросла опухоль, и по строению клеток под микроскопом. От этого зависят скорость роста, склонность к метастазированию и чувствительность к препаратам во время лечения.

Плоскоклеточная карцинома

Растет из многослойного плоского эпителия, покрывающего кожу, полость рта, глотку, пищевод, шейку матки и бронхи. Клетки ее плоские, налегают друг на друга слоями. Часть таких опухолей вырабатывает кератин, то есть то же вещество, из которого состоит роговой слой кожи, и патолог видит под микроскопом характерные роговые жемчужины.

Плоскоклеточная карцинома долго растет местно, глубоко прорастает окружающие ткани и рано метастазирует в лимфоузлы, а отдаленные очаги возникают уже на поздних стадиях. Плоскоклеточный рак кожи хорошо поддается лечению, поражение пищевода и легкого лечится тяжелее.

Аденокарцинома

Развивается из железистого эпителия, который вырабатывает слизь, ферменты или гормоны. Клетки формируют железистые структуры, трубочки и сосочки, а часть опухолей продуцирует слизь в большом количестве.

Аденокарцинома является самым частым вариантом карциномы и возникает в желудке, кишечнике, поджелудочной железе, легком, молочной и предстательной железе. Распространяется она и лимфой, и кровью, поэтому отдаленные метастазы появляются раньше, чем у плоскоклеточного рака.

Базальноклеточная и переходно-клеточная карцинома

Базальноклеточная карцинома растет из нижнего слоя эпидермиса и встречается почти исключительно на коже, чаще на лице. Метастазирует она крайне редко, но без лечения глубоко разрушает ткани, поэтому прогноз благоприятный, а лечение ограничивается местным удалением.

Переходно-клеточную карциному называют также уротелиальной. Она растет из эпителия мочевыводящих путей, который способен растягиваться, отсюда и название. Опухоль возникает в мочевом пузыре, почечных лоханках и мочеточниках, склонна к множественному росту и рецидивам, поэтому после лечения требует длительного наблюдения.

Термин означает «на месте». В этом случае опухолевые клетки уже злокачественны по своему строению, но остаются внутри эпителиального пласта и не пробили базальную мембрану, а сосудов внутри пласта нет, поэтому метастазировать такая опухоль не сможет.

Карцинома in situ почти всегда излечивается, если ее удалили полностью. Обнаруживают ее случайно, во время скрининга или биопсии по другому поводу, потому что жалоб она обычно не вызывает.

Без лечения часть очагов годами остается в прежних границах, а часть прорастает мембрану и становится инвазивной. Предсказать исход в конкретном случае невозможно, поэтому очаги удаляют.

Степень злокачественности, ее обозначают буквой G, показывает, насколько опухолевые клетки утратили сходство с нормальной тканью. Патолог оценивает форму клеток и ядер, сохранность структуры и число делений.

Есть четыре градации:

• G1 – высокодифференцированная опухоль, клетки почти как нормальные, рост медленный;
• G2 – умереннодифференцированная, промежуточный вариант;
• G3 – низкодифференцированная, клетки резко изменены, рост быстрый;
• G4 – недифференцированная, исходную ткань определить уже невозможно.

Степень злокачественности некоторые путают со стадией, хотя показатели независимы. Стадия описывает, насколько далеко распространилась болезнь, а G характеризует агрессивность самих клеток, поэтому небольшая опухоль первой стадии вполне может оказаться G3.

Стадию определяют по системе TNM, где символ T описывает размер и глубину прорастания первичной опухоли, N отражает поражение регионарных лимфоузлов, а M фиксирует отдаленные метастазы.

Из сочетания этих символов складываются стадии от нулевой до четвертой:

• Нулевая соответствует карциноме in situ
• Первая означает небольшую опухоль без поражения лимфоузлов
• Вторая и третья охватывают более крупные новообразования, прорастание соседних структур и вовлечение лимфоузлов
• Четвертая означает отдаленные метастазы независимо от размеров первичного очага

Границы категорий различаются для каждого органа, поэтому одинаковый размер опухоли в желудке и в щитовидной железе соответствует разным стадиям. Различают также клиническую стадию, установленную до лечения, и патоморфологическую, определенную после операции.

Общих симптомов у карциномы нет, картина зависит от того, какой орган поражен и насколько большой выросла опухоль. Ранние стадии почти всегда протекают без жалоб.

Из тревожных симптомов можно выделить:

• длительный кашель, охриплость или затруднение глотания;
• примесь крови в мокроте, моче, кале или выделениях;
• незаживающая язва на коже или слизистой;
• уплотнение в молочной железе, на шее, в подмышечной области;
• изменение характера стула, сохраняющееся неделями;
• необъяснимая потеря веса, слабость, длительная температура.

Ни один из перечисленных признаков не доказывает наличие опухоли, но каждый требует прохождения медицинской диагностики, если сохраняется дольше двух-трех недель.

Метастазирование начинается после того, как опухоль пробивает базальную мембрану и добирается до сосудов. Идет оно двумя основными путями:

• Лимфогенный путь ведет клетки в ближайшие лимфоузлы, где они задерживаются и образуют вторичные очаги. Для карцином он основной, поэтому регионарные лимфоузлы удаляют или исследуют почти во всех операциях.
• Гематогенный путь разносит клетки кровью в отдаленные органы, и мишени здесь предсказуемы, поскольку зависят от направления венозного оттока. Опухоли кишечника чаще метастазируют в печень, а опухоли легкого и молочной железы в кости и головной мозг.

Можно выделить и третий вариант – распространение по серозным оболочкам, когда клетки рассеиваются по брюшине или плевре. Но он в основном характерен для опухолей желудка, кишечника и яичников.

Обследование проводится, чтобы узнать, злокачественное ли образование, из какой ткани оно выросло, насколько распространился процесс и какими свойствами обладают клетки.

Биопсия и гистологическое исследование

Диагноз карциномы устанавливают только по ткани, ни томография, ни онкомаркеры биопсию заменить не могут. Толстой иглой берут столбик ткани из уплотнения, во время эндоскопии откусывают кусочек слизистой, а после операции исследуют удаленный препарат целиком.

Патолог подтверждает злокачественность, определяет гистологический тип и степень злокачественности. Дальше ткань окрашивают специальными реактивами, чтобы уточнить происхождение клеток, а молекулярный анализ выявляет мутации, от которых зависит выбор таргетных препаратов.

Инструментальная диагностика

Диагностические протоколы выбирают по расположению опухоли:

• Компьютерная томография с контрастированием является основным методом оценки распространенности
• Магнитно-резонансная томография лучше показывает мягкие ткани, малый таз и головной мозг.
• Позитронно-эмиссионная томография находит очаги по их повышенной активности и выявляет метастазы, не заметные другими методами.
• Ультразвук применяют для щитовидной и молочной железы, органов живота и малого таза
• Эндоскопия позволяет осмотреть пищевод, желудок, кишечник и бронхи изнутри и сразу взять биопсию.
• Маммографию назначают для скрининга молочной железы, сцинтиграфию для поиска очагов в костях.

План, как лечить карциному в конкретном клиническом случае, разрабатывается на консилиуме, с учетом локализации, стадии, типа, степени злокачественности, молекулярного профиля и наличия у человека сопутствующих болезней.

Хирургическое лечение

Операция является основным способом радикального излечения, когда опухоль ограничена органом и ближайшими лимфоузлами. Хирург удаляет новообразование вместе с окружающей тканью и убирает регионарные лимфоузлы для исследования.

Объем зависит от органа и стадии. Ранние опухоли иногда удаляют эндоскопически, без разреза, а распространенные требуют удаления органа целиком.

Лекарственная и лучевая терапия

Лекарственное лечение действует на клетки по всему организму, поэтому его назначают, если есть риск скрытых метастазов или болезнь распространилась.

Основные варианты:

• химиотерапия – препараты, повреждающие быстро делящиеся клетки, основа лечения для большинства карцином;
• таргетная терапия – препараты, действующие на конкретную мутацию, найденную в опухоли;
• иммунотерапия – средства, снимающие блок с иммунных клеток, чтобы те распознали опухоль;
• гормонотерапия – применяется у пациентов с гормонозависимым раком молочной и предстательной железы.

Лучевая терапия уничтожает клетки в конкретной зоне. Ее проводят до операции для уменьшения опухоли, и после нее для снижения риска рецидива либо самостоятельно, если операция невозможна.

Полное излечение возможно, и определяет его прежде всего стадия. Карциному in situ и первую стадию излечивают у подавляющего большинства пациентов, вторую и третью у значительной части, хотя лечение будет более длительное.

Четвертая стадия обычно неизлечима, но современная терапия переводит ее в разряд хронических болезней, и пациенты живут с карциномой годами. Бывают и исключения, например единичные метастазы колоректального рака в печени удаляют хирургически с шансом на полное выздоровление.

Осложнения возникают в основном из-за роста опухоли и нарушения функции пораженного органа. Например, новообразование кишечника перекрывает просвет и вызывает непроходимость, опухоль пищевода мешает глотать, а опухоль поджелудочной железы сдавливает желчный проток. Распад крупных узлов сопровождается кровотечением, а распространенная болезнь ведет к истощению и тромбозам.

Рецидивом называют возвращение опухоли после пройденного лечения. Местный возникает в зоне операции, отдаленный проявляется метастазами. Больше всего рецидивов приходится на первые два-три года, поэтому наблюдение в этот период самое плотное. В него входят осмотры, томография, анализы на онкомаркеры.

Обобщенных цифр для карциномы в целом не существует, поскольку исходы для базальноклеточного рака кожи и рака поджелудочной железы кардинально различаются. Но в любом случае главным фактором остается стадия. Локализованные опухоли излечиваются в большинстве случаев, поражение лимфоузлов ухудшает прогноз, а отдаленные метастазы меняют цель лечения с излечения на контроль болезни.

Полностью исключить риск невозможно, но большую часть карцином связывают с известными и устранимыми факторами.

Снижают вероятность заболеть:

• отказ от курения (включая пассивное);
• ограничение алкоголя;
• поддержание нормального веса и регулярная физическая активность;
• защита кожи от избыточного ультрафиолета;
• вакцинация против вируса папилломы человека и гепатита B;
• лечение хронических инфекций, в том числе Helicobacter pylori.

Не менее важно раннее выявление. Скрининговые программы входят в диспансеризацию и включают маммографию для женщин от сорока лет, цитологическое исследование шейки матки, анализ кала на скрытую кровь и определение ПСА у мужчин.

Мнение эксперта

Рудакова Мария Николаевна. Хирург-онколог

По данным за 2023 год, на первой и второй стадии в России выявляют около 60% злокачественных новообразований. К врачу при этом нужно обращаться, не дожидаясь плановой диспансеризации, если симптом сохраняется дольше двух-трех недель.