Аденокарцинома легкого

Рак легкого делят на две группы:

• Мелкоклеточный отличается стремительным течением и лечится в основном лекарственно.
• На немелкоклеточные формы приходится около 85% случаев, и аденокарцинома внутри этой группы занимает первое место, около 40%.

Опухоль растет из клеток, вырабатывающих слизь и сурфактант, и сохраняет способность формировать железистые структуры.

Главным канцерогеном остается табачный дым, хотя доля некурящих среди заболевших аденокарциномой выше, чем среди прочих гистологических типов.

Среди факторов риска:

• курение, включая пассивное вдыхание дыма;
• радон, накапливающийся в подвалах и на нижних этажах;
• асбест, мышьяк, хром, никель, продукты сгорания дизельного топлива;
• загрязнение воздуха мелкодисперсными частицами PM2.5;
• ХОБЛ и идиопатический легочный фиброз;
• перенесенная лучевая терапия на грудную клетку;
• семейный анамнез рака легкого, возраст старше пятидесяти лет.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

Отказ от курения снижает риск в любом возрасте. Курильщикам со стажем показан низкодозный КТ-скрининг, выявляющий опухоль до появления жалоб.

Классификация учитывает, какие структуры формирует опухоль, насколько глубоко она проросла ткань легкого и как сильно трансформировались клетки.

Морфологические типы

Опухоль не всегда бывает однородной, поэтому морфолог описывает преобладающий рисунок и указывает доли остальных:

• ацинарная – железистые структуры округлой формы, самый частый вариант;
• папиллярная – сосочковые разрастания с сосудистой ножкой;
• лепидическая – клетки стелются по стенкам альвеол, не разрушая каркас;
• солидная – пласты клеток без желез, прогностически худший рисунок;
• микропапиллярная – мелкие сосочки без стромы, рано метастазирует;
• муцинозная – обильная продукция слизи, часто многоочаговое поражение.

Преобладание солидного и микропапиллярного компонентов сдвигает опухоль в группу высокого риска даже на первой стадии.

Инвазивная и минимально инвазивная аденокарцинома

Аденокарцинома in situ представляет собой очаг до трех сантиметров без прорастания и после удаления практически всегда излечивается. У минимально инвазивной формы тот же размер, но содержится участок инвазии не более пяти миллиметров. Прогноз у нее тоже близок к стопроцентному. Инвазивной аденокарциному называют, если очаг прорастания превышает пять миллиметров.

Степени дифференцировки

Градация основана на преобладающем и наиболее агрессивном рисунке:

• Первая степень соответствует лепидическому преобладанию с малой долей агрессивных компонентов;
• Вторая складывается из ацинарного или папиллярного рисунка;
• Третья включает опухоли, где солидный, микропапиллярный или крибриформный компонент занимает больше двадцати процентов.

До сих пор встречаются в заключениях и прежние обозначения G2 и G3. Умеренно дифференцированная опухоль сохраняет узнаваемые железы, низкодифференцированная почти утратила железистое строение и рано метастазирует.

Стадию выставляют по системе TNM. Категория T учитывает размер инвазивного компонента, прорастание плевры, бронха и соседних структур, N – уровень пораженных лимфоузлов, от внутрилегочных до средостенных, M – отдаленные метастазы, включая очаги в противоположном легком и опухолевый плеврит.

• Первая стадия – небольшой узел без поражения лимфоузлов, оптимальный сценарий для операции.
• Вторая добавляет вовлечение корневых лимфоузлов или больший размер.
• Третья означает поражение средостенных лимфоузлов либо прорастание крупных структур, тактика здесь чаще комбинированная.
• Четвертая – отдаленные метастазы, лечение становится системным.

Периферическое расположение объясняет главную особенность. Ранние стадии протекают бессимптомно, первые жалобы появляются, когда узел достигает плевры, бронхов или распространяется в другие органы.

Насторожить должны следующие проявления:

• кашель, изменивший характер и держащийся дольше трех недель;
• одышка, нарастающая без явной причины;
• боль в грудной клетке, усиливающаяся на вдохе;
• кровохарканье, даже однократное;
• повторяющиеся пневмонии в одном участке легкого;
• потеря веса, слабость, субфебрильная температура.

Сочетание нескольких признаков у курильщика старше пятидесяти требует проведения КТ. На флюорографии мелкие периферические очаги могут быть незаметны.

Основные задачи диагностики – найти очаг, доказать его злокачественность морфологически и определить распространенность вместе с молекулярным профилем. Последний пункт обязателен, от него зависит выбор препаратов.

КТ и другие методы визуализации

Основные методом является компьютерная томография. КТ показывает размер и плотность узла, отношение к плевре и бронхам, состояние лимфоузлов. Периферическая аденокарцинома выглядит как очаг матового стекла или узел с лучистыми контурами и втяжением плевры.

ПЭТ-КТ оценивает метаболическую активность очага и выявляет метастазы, невидимые на обычной томографии. МРТ головного мозга с контрастом входит в стандарт стадирования, поскольку опухоль часто отсевает клетки в мозг бессимптомно. Низкодозная КТ служит скрининговым методом у курильщиков групп риска.

Биопсия и исследование опухоли

Материал получают трансторакальной пункцией под контролем КТ, бронхоскопией с эндобронхиальным УЗИ, торакоскопией либо пункцией плевральной жидкости. Морфолог определяет гистологический тип и подтверждает происхождение опухоли иммуногистохимически, по маркерам TTF-1 и napsin A.

Лимфогенный путь переносит клетки от внутрилегочных узлов к корневым и средостенным, а уровень поражения задает категорию N и определяет, останется ли операция радикальной.

Метастазы могут проникать:

• в головной мозг;
• в кости;
• в печень и надпочечники.

Особенно характерны для аденокарциномы церебральные метастазы. Нередко они обнаруживаются раньше, чем сама опухоль заявляет о себе, а поражение костей ведет к болям и патологическим переломам. Еще один вариант распространения – плеврит, когда клетки рассеиваются по плевре и накапливается жидкость.

Тактику определяет консилиум торакального хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта, который учитывает стадию, резервы дыхания, сопутствующие болезни и молекулярный профиль опухоли. Для ранних форм основой служит операция, распространенные случаи требуют комбинации методов.

Хирургическое лечение

Стандартом радикального вмешательства остается лобэктомия – удаление доли легкого вместе с лимфоузлами средостения. Для мелких периферических очагов допустима сегментэктомия, сохраняющая больше функционирующей ткани. Пневмонэктомию выполняют реже, когда опухоль захватывает главный бронх или несколько долей. Современные операции проводят видеоторакоскопически или роботизированно.

Лекарственная терапия

Препараты подбирают по результатам молекулярного анализа:

• С мутацией EGFR или перестройкой ALK пациенту назначают таргетные ингибиторы в таблетках, которые дольше сдерживают опухоль и переносятся мягче химиотерапии.
• Иммунотерапию ингибиторами контрольных точек назначают, ориентируясь на экспрессию PD-L1.
• Платиносодержащая химиотерапия входит в комбинированные схемы и в случаях, когда молекулярных мишеней не нашли.

Лучевая терапия

Стереотаксическая радиотерапия позволяет лечить ранние опухоли у пациентов, которым операция противопоказана, и результаты приближаются к хирургическим. Конформное облучение с химиотерапией служит основой лечения неоперабельных местнораспространенных форм. Третье направление – паллиативное облучение метастазов, оно снимает боль в костях, контролирует очаги в мозге, восстанавливает проходимость бронха.

Растущая опухоль перекрывает бронх, что приводит к ателектазу (спадение участка легочной ткани) и повторным пневмониям. Прорастание плевры сопровождается накоплением жидкости и одышкой, распад узла – кровотечением. Поражение возвратного нерва меняет голос человека, сдавление верхней полой вены ведет к отеку лица и шеи. Может развиться дыхательная недостаточность.

Рецидивы чаще возникают в первые два-три года. Риск выше в случаях солидного и микропапиллярного рисунка, поражения лимфоузлов, распространения опухоли по воздухоносным пространствам.

Решающее значение имеет стадия на момент выявления. Ранние формы, удаленные хирургически, показывают многолетнюю выживаемость, а аденокарцинома in situ и минимально инвазивный вариант почти всегда излечиваются. Обнаружение опухоли на стадии отдаленных метастазов резко ухудшает картину.

Второй по значимости фактор – молекулярный профиль. Таргетные препараты и иммунотерапия увеличили продолжительность жизни пациентов с распространенным заболеванием в разы по сравнению с эпохой одной химиотерапии, и опухоль с найденной мишенью прогностически благоприятнее.