Гепатоцеллюлярный рак печени

Многолетнее воспаление замещает рабочую ткань рубцовой, гепатоциты делятся быстрее обычного, и каждое лишнее деление повышает шанс на сбой. Первичный рак важно отличать от метастатического. Метастазы встречаются во много раз чаще, и лечат их по протоколу органа, откуда пришли клетки.

Фоном для опухоли является хроническое повреждение печени. Цирроз находят у подавляющего большинства заболевших, поэтому такие пациенты попадают в группу наблюдения.

Вероятность заболеть повышается, когда:

• диагностирован цирроз любого происхождения;
• человек живет с гепатитом B, способным вызвать опухоль даже без цирроза;
• перенесен или сохраняется гепатит C, особенно с выраженным фиброзом;
• печень годами получает алкогольную нагрузку;
• развилась жировая болезнь печени на фоне ожирения и диабета;
• в пищу попадают продукты, зараженные афлатоксином;
• есть наследственные болезни обмена, например гемохроматоз;
• пациент мужского пола старше пятидесяти лет.

В печеночной ткани болевых рецепторов нет, а запас органа велик. Опухоль долго растет незаметно, жалобы появляются, когда узел растягивает капсулу или нарушает работу печени.

Тревожные признаки:

• в правом подреберье появилась тяжесть или тупая ноющая боль;
• вес снижается без изменения питания, пропал аппетит;
• нарастает слабость, не проходящая после отдыха;
• пожелтели кожа и склеры, потемнела моча;
• живот увеличился из-за жидкости;
• температура неделями держится на субфебрильных цифрах.

У пациентов с циррозом опухоль заявляет о себе не новыми симптомами, а внезапным ухудшением болезни. Мочегонные перестают справляться с асцитом, нарастает желтуха, мутнеет сознание. Такие изменения требуют обследования на предмет опухоли, а не усиления терапии.

Обычная система TNM в данном случае не применяется, поскольку исход зависит не только от размера узла. Поэтому используется барселонская система BCLC, учитывающая характеристики опухоли, состояние печени по Child-Pugh и самочувствие пациента:

• очень ранняя, BCLC 0 – одиночный узел меньше двух сантиметров, функция печени сохранна;
• ранняя, BCLC A – один узел до пяти сантиметров либо до трех узлов не больше трех сантиметров;
• промежуточная, BCLC B – множественные узлы без сосудистой инвазии и отдаленных очагов;
• распространенная, BCLC C – прорастание сосудов, поражение лимфоузлов или метастазы;
• терминальная, BCLC D – декомпенсация цирроза и тяжелое общее состояние.

Каждой стадии соответствует свой набор методов, от операции до системной терапии. Российские клинические рекомендации следуют этой же схеме.

Обследование направлено на то, чтобы оценить повреждение печени, найти очаг и определить распространенность процесса. Гепатоцеллюлярный рак занимает здесь особое место, ведь во многих случаях его подтверждают без биопсии.

Лабораторные исследования

Анализы крови определяют функциональный резерв печени и дают опухолевый маркер для последующего контроля. Первая задача важнее, поскольку от состояния органа зависит перечень доступных методов лечения.

Оценивают такие показатели, как:

• билирубин – печень перестает его выводить, и он накапливается в крови, вызывая желтуху;
• альбумин – этот белок синтезирует сама печень, его падение говорит о потере рабочей ткани;
• протромбиновое время и МНО – факторы свертывания также вырабатываются в печени, поэтому кровь сворачивается хуже;
• АЛТ и АСТ – ферменты выходят в кровь из разрушающихся гепатоцитов;
• тромбоциты – их число снижается из-за застоя крови в увеличенной селезенке.

УЗИ, КТ и МРТ печени

С ультразвука начинают поиск. Метод доступен, не облучает и потому подходит для регулярных осмотров пациентов с циррозом каждые полгода. На УЗИ врач может увидеть узел, но не отличить опухоль от узла регенерации, которых в цирротической печени много.

Различить их позволяет томография с контрастированием, компьютерная или магнитно-резонансная. Опухолевый узел накапливает и выводит контрастное вещество не так, как окружающая ткань. Питается опухоль из печеночной артерии, а здоровая паренхима – преимущественно из воротной вены, поэтому в артериальную фазу узел набирает препарат раньше остального органа и выглядит ярким пятном.

В венозную и отсроченную фазы контраст из опухоли, наоборот, уходит быстрее, и она темнеет на фоне светлой печени. Такое сочетание встречается почти исключительно у гепатоцеллюлярного рака, и в цирротической печени его достаточно для диагноза без биопсии.

Одновременно томография показывает, сколько узлов в печени, проросли ли они в воротную или печеночные вены, задеты ли лимфоузлы. Эти данные и определяют стадию по BCLC.

Биопсия опухоли

Прокол печени с забором ткани выполняют выборочно:

• если картина на томограммах нетипична
• если опухоль обнаружена у человека без цирроза и гепатита
• чтобы уточнить характер образования перед системной терапией

Осторожность объясняется рисками. Печень обильно кровоснабжается, а свертываемость крови у циррозных пациентов снижена.

Тактику определяет консилиум онколога, хирурга-гепатолога, интервенционного радиолога и трансплантолога, который учитывает стадию по BCLC, резерв печени, сопутствующие болезни и возраст.

Резекция печени

Удаление части органа подходит пациентам с одиночным узлом и сохранной функцией печени. Хирург рассчитывает, какой объем ткани останется после операции, ведь недостаточный остаток ведет к печеночной недостаточности. У пациентов без цирроза резекция возможна даже с крупными очагами.

Трансплантация печени

Пересадка решает обе проблемы:

• убирает опухоль
• заменяет пораженный циррозом орган

Метод рассматривают для пациентов ранних стадий, которым резекция не подходит из-за плохой функции печени. На трансплантацию печени пациентов отбирают по так называемым миланским критериям – одиночный узел не больше пяти сантиметров либо до трех узлов не более трех сантиметров, без прорастания сосудов. Основное ограничение – ожидание донорского органа, и чтобы опухоль не вышла за пределы критериев, пациенту проводят сдерживающее лечение, обычно абляцию или эмболизацию.

Абляция опухоли

Абляция разрушает узел физическим воздействием без разреза. Иглу-электрод проводят через кожу под контролем ультразвука или томографии, затем ткань нагревают радиочастотным током либо микроволнами. Метод показан для очагов до трех сантиметров. Результаты сопоставимы с хирургическими, процедура переносится легче операции и допускает повторение. Ограничивает его соседство узла с крупными сосудами или желчными протоками.

Эмболизация сосудов опухоли

Опухолевые узлы питаются преимущественно из печеночной артерии, тогда как здоровая ткань получает кровь из воротной вены. На этом различии и построен метод. Через прокол бедренной артерии катетер проводят к сосудам опухоли и вводят химиопрепарат с эмболизирующим материалом. Кровоток к узлу прекращается, лекарство остается в очаге в высокой концентрации. Такая химиоэмболизация является основным методом промежуточной стадии.

Лучевая и системная терапия

Стереотаксическое облучение прицельно воздействует на узлы, недоступные для абляции и операции. Лекарственное лечение назначают на распространенной стадии. Первой линией сегодня служит комбинация иммунотерапии с антиангиогенным препаратом, показавшая преимущество перед прежним стандартом. Применяют также ингибиторы тирозинкиназ в таблетках. Обязательное условие любой схемы – сохранная функция печени, с декомпенсированным циррозом системное лечение невозможно.

Осложнения могут развиться из-за самой опухоли и из-за цирроза, на фоне которого она растет.

Наиболее значимы:

• печеночная недостаточность с желтухой, отеками и нарушением сознания;
• портальная гипертензия с расширением вен пищевода и угрозой кровотечения;
• асцит, плохо поддающийся мочегонным препаратам;
• тромбоз воротной вены, ухудшающий кровоснабжение печени;
• разрыв опухолевого узла с кровотечением в брюшную полость;
• сдавление желчных протоков с механической желтухой.

Гепатоцеллюлярный рак возвращается чаще большинства опухолей, поскольку фон никуда не девается. Цирротическая печень продолжает производить измененные клетки, и новый узел вырастает в другом сегменте органа, даже если первый очаг удален полностью. Истинный рецидив означает возобновление роста из оставшихся клеток и случается обычно в первые два года, новый очаг возникает позже и считается самостоятельной опухолью.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

После лечения томографию с контрастом и контроль альфа-фетопротеина проводят раз в три-четыре месяца в первые два года, затем интервалы увеличивают. Параллельно лечат основное заболевание печени.

Исход определяют распространенность опухоли и остаточная функция печени. Пациенты ранних стадий после резекции, трансплантации или абляции живут годами, промежуточная стадия с регулярной химиоэмболизацией тоже измеряется годами, распространенная месяцами, хотя лекарственная терапия эти сроки увеличила.

Значение имеют также число и размер узлов, прорастание сосудов, уровень альфа-фетопротеина и класс по Child-Pugh. Ключевым остается момент обнаружения. Опухоль, найденная в ходе планового наблюдения, попадает в ранние стадии значительно чаще выявленной по жалобам. Приведенные оценки относятся к группам пациентов и не предсказывают течение болезни у конкретного человека.