Базальноклеточный рак кожи

Эпидермис состоит из нескольких слоев, и самый глубокий, базальный, отвечает за обновление кожи. Его клетки постоянно делятся, поднимаются вверх, ороговевают и слущиваются. Если ультрафиолет повреждает ДНК этих клеток, накапливаются мутации. Механизм деления выходит из-под контроля, и формируется опухолевый узел.

Среди немеланомных опухолей кожи базалиома занимает первое место, на нее приходится до 80% таких случаев. Российская статистика показывает масштаб наглядно. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин базальноклеточный рак вышел на третье место с долей 11,2%. Смертность остается крайне низкой и не превышает одного процента.

Базалиому важно отличить от двух соседей по классификации:

• Плоскоклеточный рак кожи растет из более поверхностных слоев, ведет себя агрессивнее и метастазирует заметно чаще.
• Меланома происходит из пигментных клеток, отличается стремительным течением и способностью давать отдаленные очаги на ранних этапах.

Базалиома по сравнению с ними течет медленно, годами, поэтому ее и считают относительно благополучным диагнозом.

Основной причиной служит ультрафиолет. Повреждающее действие накапливается десятилетиями, поэтому опухоль обычно появляется во второй половине жизни, а на счету оказывается вся суммарная доза солнца, полученная за годы.

Риск заболеть выше, если:

• кожа светлая, легко обгорает и плохо загорает, волосы рыжие или белокурые, глаза светлые;
• в детстве или юности случались солнечные ожоги с пузырями;
• работа проходит на открытом воздухе — строительство, сельское хозяйство, рыболовство;
• человек регулярно посещает солярий или подолгу отдыхает в южных широтах;
• кто-то из кровных родственников уже сталкивался с раком кожи;
• иммунитет подавлен после трансплантации органа либо на фоне терапии;
• кожа ранее подвергалась облучению, контакту с мышьяком, дегтем, продуктами нефтепереработки;
• на теле есть рубцы от ожогов, хронические язвы, очаги длительного воспаления.

Существуют и наследственные состояния, резко повышающие вероятность болезни. Самое известное — синдром Горлина-Гольца с мутацией в гене PTCH, когда множественные базалиомы появляются уже в молодом возрасте.

География опухоли повторяет карту солнечного облучения. Примерно четыре из пяти случаев приходятся на голову и шею, то есть на участки, которые круглый год остаются открытыми.

Наиболее частые места:

• нос, особенно крылья и спинка, лидирует с большим отрывом;
• внутренний угол глаза, нижнее веко, переносица;
• ушная раковина и кожа за ухом;
• лоб, виски, щеки, носогубные складки;
• волосистая часть головы, чаще у мужчин с редеющими волосами;
• шея, зона декольте, верхняя часть спины и плечи.

Расположение важно не само по себе, а из-за последствий. Опухоли центральной части лица появляются рядом с хрящами, глазницей и нервными стволами, оттуда труднее убрать очаг целиком, и рецидивы там случаются чаще. Дерматологи выделяют эту зону особо и называют ее областью повышенного риска.

Клиническая классификация описывает, как образование выглядит невооруженным глазом. Гистологическая — определяет строение опухоли под микроскопом и заодно относит ее к группе низкого либо высокого риска возврата.

Узелковая, поверхностная и пигментная базалиома

• Узелковая форма встречается чаще прочих. Выглядит она как плотный полупрозрачный узелок телесного или розоватого цвета с перламутровым блеском. По краю обычно виден валик, а через тонкую кожу просвечивают расширенные сосуды. Растет такой узел медленно, месяцами, и со временем в центре появляется углубление.
• Поверхностная форма в основном появляется на туловище и конечностях. Она представляет собой плоское розовое пятно с четкими границами, слегка шелушащееся, иногда с тонкой корочкой. Пациенты годами принимают ее за экзему или псориаз и лечат гормональными мазями без результата. Прорастает вглубь она слабо, зато разрастается вширь и может достигать нескольких сантиметров.
• Пигментная разновидность содержит меланин, из-за чего приобретает коричневую, синеватую или почти черную окраску. Именно ее чаще всего путают с меланомой. Разграничить их без дерматоскопии сложно, а иногда невозможно.

Язвенная и склеродермоподобная базалиома

Язвенная форма развивается, когда узел в центре распадается. При этом образуется дефект с плотными приподнятыми краями, покрытый коркой, под которой видно мокнущее дно. Ранка периодически кровит, подсыхает, покрывается корочкой и вновь открывается — этот цикл повторяется месяцами и является характерным признаком. Такая базалиома прорастает вглубь, разрушая подлежащие ткани.

Склеродермоподобный вариант коварнее прочих. Он напоминает плоский белесый рубец с нечеткими границами, будто кожу стянуло. Валика по краю нет, блеска нет, жалоб долго нет тоже. Опухолевые тяжи между тем уходят в стороны далеко за видимые пределы очага, поэтому истинный размер оказывается больше того, что видит врач. Именно эта форма чаще прочих возвращается после удаления и требует контроля краев резекции.

Классическое стадирование для базалиомы применяют ограниченно. Система TNM разработана под опухоли, склонные к метастазированию, а здесь такой риск ничтожен, поэтому врачи используют категории размера, глубины и локализации.

Ранняя опухоль представляет собой образование до двух сантиметров, растущее в пределах кожи, без вовлечения подлежащих структур. Такой очаг удаляют амбулаторно, и вероятность полного излечения приближается к ста процентам. Более крупные образования и те, что расположены в зоне повышенного риска, переводят пациента в другую категорию. Лечение планируют тщательнее, а объем вмешательства увеличивают.

Выделяют также местно-распространенную форму. Речь идет о запущенных случаях, когда опухоль проросла хрящ, кость, глазницу или пазуху, а выполнить радикальную операцию без калечащих последствий невозможно. Складываются такие ситуации годами полного бездействия либо после нескольких неудачных попыток удаления.

Ранняя базалиома не болит и не чешется, поэтому обращают на нее внимание поздно. Необходимо следить за состоянием кожного покрова, обращаясь к врачу-дерматологу, если:

• появился плотный блестящий узелок, который медленно, но неуклонно растет;
• возникла ранка, которая заживает и вновь открывается на протяжении месяца и дольше;
• образовалось шелушащееся розовое пятно, не поддающееся мазям;
• давняя родинка или пятно изменили вид, потемнели, начали кровить;
• участок кожи стал похож на рубец, хотя травмы там не было;
• во время бритья или умывания постоянно травмируется один и тот же элемент.

Общее свойство всех перечисленных признаков — постоянство и медленное нарастание. В то время, как воспалительные болезни кожи протекают волнообразно, сопровождаются зудом, реагируют на лечение.

Самостоятельно поставить диагноз по внешнему виду нельзя, и попытки сделать это по фотографиям в интернете регулярно заканчиваются потерянным временем. Тем не менее общие ориентиры знать полезно.

• Меланома развивается из пигментных клеток, часто возникает на месте существующей родинки и меняется быстро, за недели или месяцы. Ее отличают неровные края, неоднородная окраска, асимметрия, рост диаметра. Метастазирует она рано и агрессивно, поэтому промедление здесь опасно. Базалиома растет годами, обычно не пигментирована, а если пигмент есть, окраска распределяется равномернее.
• Плоскоклеточный рак кожи выглядит как плотный узел или бляшка с ороговением, растет быстрее базалиомы, чаще изъязвляется и способен поражать лимфоузлы. Себорейный кератоз и обычные родинки доброкачественны, годами не меняются и не изъязвляются. Актинический кератоз занимает промежуточное положение — предраковое состояние в виде шершавых пятен на открытых участках, требующее наблюдения и лечения.

Любое новое или изменившееся образование на коже разумнее показать специалисту с дерматоскопом, чем сравнивать с картинками. Игнорирование проблемы в данном случае обойдется несравнимо дороже стоимости приема врача.

Врач осматривает образование, уточняет, когда оно появилось и как менялось, оценивает состояние остальной кожи, а затем подтверждает предположение инструментально и морфологически.

Дерматоскопия

Дерматоскоп представляет собой прибор с увеличением и подсветкой, позволяющий рассмотреть структуры кожи, невидимые глазу. Для базалиомы характерен набор признаков, который опытный врач сразу узнает.

Видны:

• древовидно ветвящиеся сосуды;
• серо-голубые гнезда пигмента;
• участки в форме кленового листа;
• изъязвления;
• белые блестящие структуры.

Совокупность этих признаков позволяет отличить опухоль от меланомы и доброкачественных образований до биопсии. Дополнительно применяют цифровое картирование кожи, когда снимки сохраняют и сравнивают в динамике, в частности для пациентов с множественными образованиями.

Биопсия и гистологическое исследование

Окончательный диагноз ставит морфолог. Материал получают несколькими способами — бритвенной биопсией поверхностного образования, панч-биопсией столбика ткани, инцизионной биопсией участка крупной опухоли. Небольшие очаги нередко удаляют целиком, и тогда исследуют весь препарат сразу.

Морфолог определяет гистологический подтип и относит опухоль к группе низкого или высокого риска рецидива. К первой относят узелковый, поверхностный, пигментный и фиброэпителиальный варианты, ко второй — склерозирующий, инфильтративный, микронодулярный и базосквамозный. Также специалист проверяет периневральную инвазию, то есть распространение клеток вдоль нервных волокон. Все эти данные определяют, какой отступ здоровой ткани нужно сделать во время операции.

Опасность создает местный рост. Опухоль не ограничивается кожей, постепенно проникает вглубь, разрушая все на своем пути — подкожную клетчатку, мышцы, хрящи носа и ушной раковины, а в запущенных случаях костную ткань.

Локализация превращает эту особенность в серьезную проблему. Очаг у внутреннего угла глаза способен прорасти в глазницу и привести к потере зрения либо необходимости удаления глаза. Опухоль на носу разрушает хрящ и деформирует лицо. Годами растущая базалиома волосистой части головы, может добраться до костей черепа. Но речь в данном случае идет о запущенных случаях, которые формируются годами игнорирования, тогда как своевременное удаление небольшого узла оставляет лишь малозаметный рубец.

Отдаленные очаги для этой опухоли — большая редкость. По разным оценкам, метастазирование встречается менее чем у одного пациента из тысячи, и такие наблюдения описываются в литературе как единичные.

Вероятность повышается в нескольких ситуациях:

• опухоль существует очень долго и достигла крупных размеров
• относится к базосквамозному подтипу, сочетающему черты базального и плоскоклеточного рака
• уже было несколько рецидивов после неудачного лечения
• у пациентов с подавленным иммунитетом

Если метастазы все же возникают, поражаются в первую очередь регионарные лимфоузлы, реже легкие, кости, печень.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

Фраза «базалиома почти не метастазирует» нередко воспринимается пациентом как разрешение отложить лечение. В последствии это приводит к тому, что вместо иссечения узелка диаметром пять миллиметров под местной анестезией через несколько лет требуется резекция крыла носа с последующей пластикой. Вторая распространенная ошибка — самолечение прижигающими средствами и народными рецептами. Поверхностный слой опухоли действительно разрушается, ранка затягивается, и человек считает себя здоровым, тогда как опухолевые тяжи продолжают расти под рубцом.

В лечении учитывается размер, расположение, гистологический подтип, первичный это очаг или рецидив, а также возраст пациента и сопутствующие заболевания. Основой лечения остается хирургия, прочие методы применяют в определенных ситуациях.

Хирургическое удаление

Иссечение опухоли в пределах здоровых тканей обеспечивает наилучшие результаты и остается стандартом. Хирург убирает очаг с отступом, размер которого зависит от подтипа. Формам низкого риска обычно хватает нескольких миллиметров, если образование агрессивное, то отступ увеличивают. Удаленный образец обязательно отправляют на гистологию, чтобы убедиться в чистоте краев.

Если опухоль на лице, применяют микрографическую хирургию по Мохсу. Ткань удаляют послойно, и каждый слой исследуют под микроскопом прямо во время операции. Метод позволяет убрать опухоль целиком, сохранив максимум здоровой кожи. Показан он в случаях склеродермоподобных и рецидивных форм, а также образований в зоне повышенного риска. Крупные дефекты замещают кожными лоскутами или трансплантатами.

Криодеструкция и фотодинамическая терапия

Криодеструкция разрушает опухоль жидким азотом. Метод простой и быстрый, применяется для небольших поверхностных образований (не на лице). Существенный недостаток в том, что ткань разрушается полностью и материала для гистологии не остается, поэтому подтверждать диагноз нужно заранее.

Фотодинамическая терапия предполагает, что на кожу наносят фотосенсибилизатор, который накапливается в опухолевых клетках, а затем облучают участок светом определенной длины волны. Возникающая реакция избирательно повреждает опухоль, оставляя здоровую кожу нетронутой. Косметический результат превосходный, поэтому метод востребован для поверхностных базалиом на лице. Ограничение прежнее. Глубоко растущие формы так не лечатся.

К этой же группе относят лазерное удаление, электрокоагуляцию с кюретажем и местные препараты — имихимод и фторурацил в виде крема. Все они рассчитаны на поверхностные очаги низкого риска.

Лучевая и лекарственная терапия

Облучение назначают, если операция нежелательна или невыполнима. Типичные ситуации:

• пожилой возраст с тяжелыми сопутствующими болезнями;
• отказ пациента от вмешательства;
• расположение опухоли в области, где хирургия даст неприемлемый косметический результат;
• после операции, если края резекции оказались нечистыми.

Для местно-распространенных и метастатических форм разработана таргетная терапия ингибиторами сигнального пути Hedgehog — висмодегибом и сонидегибом. Препараты принимают в таблетках, они блокируют механизм, запускающий рост опухоли, и способны уменьшить даже крупные образования.

Повторное появление опухоли в зоне удаления связано с тем, что часть клеток осталась незамеченной. Чаще всего так происходит с формами, чьи границы плохо различимы. Большинство рецидивов проявляется в течение первых пяти лет, но описаны случаи и через более длительный срок.

Есть и второй сценарий, который путают с рецидивом. Речь о появлении новой базалиомы на другом участке кожи. Причина здесь та же накопленная солнечная нагрузка, и вероятность такого события у переболевшего человека заметно выше, чем в среднем в популяции. Поэтому после лечения рекомендуют осматривать всю кожу, а не только зону операции, с периодичностью раз в шесть-двенадцать месяцев.

Прогноз благоприятный, и это редкий случай подобной формулировки в онкологии. Опухоли, удаленные на ранней стадии, излечиваются более чем в девяноста пяти процентах наблюдений, а летальность в течение первого года после постановки диагноза в России составляет около половины процента. Ухудшают перспективу лишь запущенность, агрессивный гистологический подтип, локализация в зоне повышенного риска и повторные рецидивы.

Профилактика сводится к тому, что бы:

• избегать открытого солнца в промежутке с одиннадцати до шестнадцати часов;
• пользоваться кремом с фактором защиты не ниже тридцати, обновляя его каждые два часа;
• носить головной убор с полями и очки с ультрафиолетовым фильтром;
• отказаться от солярия полностью, поскольку безопасной дозы искусственного загара не существует;
• защищать кожу спецодеждой во время работы на открытом воздухе;
• раз в год осматривать кожу у дерматолога, а между визитами обращать внимание на новые и меняющиеся образования.

Людей, уже перенесших базалиому, все перечисленное касается вдвойне. Регулярный осмотр позволяет находить новые очаги в том размере, когда их удаление занимает четверть часа и не оставляет заметных следов.