Асцит брюшной полости при онкологии

В норме брюшная полость содержит около 50 миллилитров жидкости, которая смачивает листки брюшины, позволяя органам скользить. Брюшина непрерывно ее вырабатывает и с той же скоростью всасывает обратно через лимфатические сосуды диафрагмы. Если выработка усилилась либо всасывание ослабло, равновесие нарушается,и тогда может собираться объем до нескольких литров.

Увеличение живота само по себе асцитом не считается. Похожую картину создают ожирение, метеоризм, крупная киста яичника. Различие принципиальное. Жидкость свободно перемещается, когда пациент поворачивается набок, а жировая ткань и газ ведут себя иначе. Эту подвижность видно на ультразвуке, ее же определяет врач на осмотре.

Чаще всего причина в поражении брюшины. Опухолевые клетки оседают на ее листках и выделяют фактор роста эндотелия сосудов, стенка капилляров становится проницаемой, белок и плазма уходят в полость. Те же очаги перекрывают лимфатические устья диафрагмы, через которые жидкость должна была всасываться обратно.

Вторая причина связана с печенью. Метастазы или сдавление воротной вены поднимают в ней давление, и жидкость выдавливается в брюшную полость. Добавляется нехватка альбумина – печень перестает его синтезировать, плазма теряет способность удерживать воду внутри сосудов.

Третья причина – блокада лимфооттока на уровне забрюшинных узлов. Когда опухолевые массы пережимают коллекторы, лимфа находит выход в брюшную полость. Такой асцит бывает молочно-белым, его называют хилезным.

В основном асцит сопровождает:

• рак яичников, у трети пациенток жидкость есть уже к моменту диагноза;
• рак желудка диффузного типа, рассеивающий клетки по брюшине;
• колоректальный рак и опухоли аппендикса;
• рак поджелудочной железы и желчных протоков;
• рак тела матки, молочной железы, мезотелиома брюшины.

По оценкам зарубежных обзоров, на злокачественную природу приходится около 10% всех случаев асцита, а перечисленные локализации составляют примерно четыре пятых таких наблюдений.

Полость растягивается постепенно, поэтому жалобы появляются, когда объем уже превышает полтора-два литра:

• живот увеличился, ремень стал тесным, а вес растет вопреки плохому аппетиту;
• насыщение наступает после нескольких ложек, беспокоят изжога и тошнота;
• дышать тяжелее лежа, приходится подкладывать подушки повыше;
• отекают голени, на животе проступают расширенные вены;
• ощущается тупая распирающая тяжесть, реже боль;
• нарастают слабость и утомляемость.

Обязательно должно насторожить сочетание растущего живота со снижением веса. Если лицо и конечности худеют, а окружность талии увеличивается, такое расхождение почти всегда указывает на свободную жидкость.

Опасность создает объем:

• Жидкость поднимает диафрагму и ограничивает дыхание, отсюда одышка и выпот в плевральной полости.
• Сдавленный желудок вмещает меньше пищи, что ведет к истощению поверх онкологического процесса.
• Повышенное давление в животе затрудняет отток мочи и венозной крови от ног.

При этом жидкость служит средой для бактерий, развивается перитонит с лихорадкой и резкой болью. Каждая эвакуация уносит белок, потеря которого усиливает отеки.

Заподозрить жидкость врач может уже на осмотре по увеличенному животу, притуплению звука в отлогих местах, колебанию волны под ладонью. На ультразвуковом обследовании выявляются даже небольшие объемы, позволяя врачу выбрать точку для пункции. Из лабораторных показателей важны альбумин, общий белок, функция печени и почек.

Исследование асцитической жидкости

Пункцию выполняют не только чтобы облегчить состояние, но и с диагностической целью. Цитология ищет опухолевые клетки и подтверждает злокачественную природу выпота. Разница между альбумином крови и альбумином жидкости показывает, связан ли асцит с давлением в воротной вене или с поражением брюшины. Подсчет клеток выявляет инфицирование, посев определяет возбудителя.

Отрицательная цитология диагноз не снимает – клетки попадают в пробу не всегда, поэтому анализ повторяют с большим объемом материала.

Симптоматическая помощь убирает жидкость и возвращает возможность дышать и есть, противоопухолевое лечение действует на причину. Выбор зависит от объема, вида опухоли, состояния пациента и того, сколько раз асцит уже накапливался.

Медикаментозное лечение

Мочегонные препараты выводят через почки лишнюю жидкость. Обычно назначают спиронолактон с петлевым диуретиком, подбирая дозу под контролем веса, электролитов и функции почек. Результат зависит от механизма асцита. Когда жидкость накопилась из-за портальной гипертензии и метастазов в печени, мочегонные помогают хорошо.

Если причина в поражении брюшины, эффект слабый, а риск обезвоживания сохраняется. Дополнительно назначают альбумин, ограничивают соль, корректируют питание с упором на белок.

Лапароцентез

Лапароцентез – прокол брюшной стенки иглой или катетером для удаления жидкости. Его делают под ультразвуковым контролем и местной анестезией, процедура занимает около часа и сразу приносит облегчение. За сеанс эвакуируют несколько литров, выпуская их медленно, поскольку быстрое опорожнение опасно падением давления. Объем больше пяти литров компенсируют внутривенным альбумином.

Осложнения нечасты, однако случаются – кровотечение, повреждение кишки, инфицирование, подтекание из места прокола. Главное ограничение в другом. Метод не влияет на причину, и жидкость набирается снова, иногда за одну-две недели.

Перитонеальный портал

Если пункции приходится повторять часто, ставят систему постоянного доступа – подкожный резервуар с катетером в брюшной полости либо туннелированный катетер наружу. Такое решение избавляет от повторных проколов и госпитализаций. Жидкость выпускают порциями по мере накопления, часть пациентов справляется дома с помощью обученного родственника или патронажной сестры.

Противоопухолевое лечение

Стойкого результата добиваются только воздействием на опухоль. Системная химиотерапия, таргетные препараты и иммунотерапия сокращают выработку жидкости, если опухоль на них отвечает. Показателен рак яичников – успешное лечение надолго убирает асцит.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

Лапароцентез нередко воспринимают как лечение асцита, хотя это лишь способ убрать симптом. Каждая эвакуация уносит с жидкостью до нескольких десятков граммов белка, и частые процедуры истощают организм быстрее самой болезни. Параллельно с пункциями нужно решать вопрос о противоопухолевом лечении, иначе интервалы будут только сокращаться. А если жидкость набирается чаще раза в две недели, разумнее обсудить установку порта, чем ездить на повторные проколы.

Полностью предотвратить возврат выпота невозможно, но можно увеличить интервалы между откачиванием. Главное здесь контроль над опухолью, остальное вспомогательно:

• продолжать противоопухолевое лечение, если состояние позволяет;
• ограничить поваренную соль примерно до двух граммов в сутки;
• есть дробно, малыми порциями, с достаточным количеством белка;
• ежедневно взвешиваться и мерить окружность живота, записывая результат;
• принимать мочегонные в назначенной дозе, не меняя ее самостоятельно;
• контролировать альбумин, электролиты и функцию почек в динамике.

Появление злокачественного выпота указывает на распространенный процесс и ухудшает прогноз. По данным медицинских исследований, медиана выживаемости после его выявления составляет около полугода, однако разброс между группами пациентов велик.

Ключевую роль играет вид опухоли. Рак яичников отвечает на химиотерапию лучше прочих, и пациентки живут дольше, тогда как асцит на фоне рака желудка или поджелудочной железы протекает тяжелее.