Метастазы при раке матки

Вторичный очаг состоит из клеток эндометрия, а не из ткани того органа, где обнаружен. Метастаз в легком у пациентки с раком матки – это опухоль эндометрия, растущая в легком, и лечат ее по протоколам рака тела матки. Различие принципиально, поскольку первичный рак легкого требует иных препаратов. Происхождение очага подтверждают иммуногистохимически.

Распространение принимает несколько форм:

• поражение регионарных и отдаленных лимфоузлов
• очаги во внутренних органах
• высыпания по брюшине и сальнику
• прорастание в соседние структуры таза

Опухоль долго растет внутри полости матки, а распространение начинается, когда клетки прорастают мышечный слой, получая доступ к сосудам. Глубина прорастания миометрия и определяет вероятность метастазирования. Опухоль, не достигшая половины толщины мышечного слоя, редко поражает лимфоузлы, тогда как более глубокая инвазия повышает риск в несколько раз.

Вероятность распространения выше, если:

• опухоль относится к серозному или светлоклеточному типу
• степень дифференцировки низкая, то есть G3
• опухолевые клетки обнаружены в лимфатических сосудах
• процесс перешел на шейку матки
• поражение захватывает большую часть полости

Клетки распространяются тремя путями, и для рака эндометрия значимы все.

Лимфогенный основной. Клетки попадают в сосуды миометрия, затем в тазовые лимфоузлы, а оттуда в парааортальные вдоль аорты.

Гематогенный разносит клетки по кровотоку в отдаленные органы, включается позже и характерен для агрессивных вариантов.

Контактный, или имплантационный, путь означает распространение по брюшной полости. Клетки выходят через маточные трубы либо отрываются от опухоли, проросшей серозную оболочку, и оседают на брюшине, сальнике, яичниках.

Локализация очагов отличается от характерной для большинства опухолей малого таза.

Метастазы в лимфоузлах

Поражение лимфоузлов встречается чаще прочих вариантов. Первыми страдают тазовые узлы вдоль подвздошных сосудов и в запирательной ямке. Парааортальные поражаются следом, а иногда изолированно, минуя тазовую группу, поэтому обследование включает оценку обеих зон. Дальше процесс переходит на паховые и надключичные узлы, означая отдаленное метастазирование.

Метастазы в легких и печени

Легкие – самая частая локализация отдаленных метастазов рака тела матки. Очаги обычно множественные, округлые, в обоих легких, долго не вызывают жалоб и обнаруживаются в ходе плановой томографии. По мере роста появляются одышка, сухой кашель, реже кровохарканье.

Печень поражается реже. Очаги растут бессимптомно, пока не растянут капсулу либо не сдавят желчные протоки, и тогда возникают тяжесть в правом подреберье, желтушность кожи, потемнение мочи.

Метастазы в костях

Костная ткань поражается нечасто, это может быть позвоночник, кости таза и бедренные кости. Основное проявление – боль, постоянная, усиливающаяся ночью и в покое, плохо снимаемая обычными анальгетиками. Разрушение кости снижает ее прочность, из-за чего возникают патологические переломы от минимальной нагрузки, а поражение позвонков грозит сдавлением спинного мозга.

Общие проявления не зависят от расположения очагов:

• нарастающая слабость и утомляемость
• снижение массы тела без изменения питания
• отсутствие аппетита
• анемия в анализе крови
• субфебрильная температура неясного происхождения

Местные признаки определяет локализация очагов. Поражение легких отзывается одышкой и кашлем, печени – тяжестью в подреберье и желтухой, костей – болью. Метастазы в тазовых лимфоузлах вызывают отек ноги, поражение брюшины сопровождается увеличением живота.

Обследование определяет расположение, число и размеры очагов, подтверждая связь с первичной опухолью.

Методы визуализации

Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием остается основным методом, выявляя очаги в легких, печени, лимфоузлах.

Другие методы решают более узкие задачи:

• магнитно-резонансная томография точнее оценивает малый таз и головной мозг
• позитронно-эмиссионная выявляет метаболически активные очаги, невидимые иначе
• ультразвук применяют для осмотра брюшной полости и периферических лимфоузлов
• сцинтиграфия костей обнаруживает поражение скелета

Онкомаркер СА 125 самостоятельного значения не имеет и служит для контроля динамики.

Биопсия и исследование опухоли

Морфологическое подтверждение требуется, если природа очага вызывает сомнения либо с момента лечения прошло много лет. Материал получают пункцией под контролем визуализации, а помимо происхождения определяют:

• рецепторы эстрогенов и прогестерона, открывающие путь к гормональной терапии
• состояние белков системы репарации MMR и микросателлитную нестабильность
• экспрессию PD-L1 и статус HER2 для серозного варианта опухоли

Тактику определяет консилиум с учетом числа и расположения очагов, гистологического типа, молекулярного профиля и состояния пациентки. Основой является системная терапия. Локальные методы добавляют по показаниям.

Хирургическое и лучевое лечение

Удаление единичных очагов рассматривают, если их немного и они сосредоточены в одном органе, например, изолированные метастазы в легком либо рецидив в лимфоузлах.

Лучевую терапию применяют для локального контроля. Облучение снимает боль от костных метастазов, воздействует на очаги в лимфоузлах и головном мозге, останавливает кровотечение в малом тазу, а для единичных очагов используют стереотаксическую методику.

Системная терапия

Гормональная терапия прогестинами применяется, когда опухоль сохранила рецепторы и растет медленно. Переносится она значительно легче химиотерапии, что важно для пожилых пациенток с сопутствующими болезнями. Химиотерапию платиносодержащими схемами назначают, когда опухоль относится к агрессивному типу либо быстро прогрессирует.

Поддерживающее лечение

Поддерживающая терапия устраняет проявления болезни параллельно с основным лечением:

• обезболивание по ступенчатой схеме, включая наркотические анальгетики
• препараты, укрепляющие костную ткань и снижающие риск переломов
• коррекция анемии препаратами железа либо переливанием крови
• удаление жидкости из плевральной или брюшной полости
• нутритивная поддержка, если масса тела снижается

Осложнения развиваются из-за роста очагов и нарушения функции органов. Наиболее значимы:

• патологические переломы позвонков и костей конечностей
• сдавление спинного мозга с двигательными нарушениями
• дыхательная недостаточность с обширным поражением легких
• накопление жидкости в плевральной или брюшной полости
• нарушение функции печени и почек
• лимфостаз нижних конечностей и тромбозы

Прогноз определяют:

• число и расположение очагов, причем изолированное поражение лимфоузлов благоприятнее отдаленных метастазов
• гистологический тип и молекулярная группа опухоли
• сохранность рецепторов гормонов, определяющая возможность эндокринной терапии
• ответ на проводимое лечение
• общее состояние и сопутствующие заболевания

Мнение эксперта

Сергеев Петр Сергеевич. Хирург-онколог

Гормонозависимость выделяет рак тела матки среди прочих распространенных опухолей. Значительная часть метастазов сохраняет рецепторы эстрогенов и прогестерона, а значит поддается лечению таблетками, которые переносятся несравнимо легче капельниц. Речь идет не о паллиативной мере, а о полноценной терапии, способной годами сдерживать заболевание. Поэтому рецепторный статус определяют не только в первичной опухоли, но и в метастатическом очаге, поскольку со временем он меняется.

Программа наблюдения включает осмотр гинеколога, компьютерную томографию с интервалами из клинических рекомендаций, контроль онкомаркера и переносимости лечения. Первое контрольное обследование выполняют через два-три месяца после начала терапии, дальше интервалы зависят от результата.