Метастазы в брюшной полости

Вторичный очаг отличается от первичной опухоли происхождением. Метастаз рака желудка в печени состоит из желудочных клеток, а не печеночных, поэтому лечат его по протоколу рака желудка, тогда как первичный рак печени требует иного подхода.

Определить источник позволяет иммуногистохимическое исследование ткани, полученной в ходе биопсии. Набор белковых маркеров указывает на орган, откуда пришли клетки. Иногда первичную опухоль обнаружить не удается, и тогда говорят о метастазах из невыявленного очага.

Поражение брюшной полости принимает несколько форм:

• одиночные или множественные очаги в органах;
• увеличенные лимфоузлы с опухолевыми клетками;
• множественные высыпания по брюшине, называемые канцероматозом;
• прорастание опухоли в соседний орган напрямую.

Опухолевые клетки распространяются четырьмя путями, и для брюшной полости значимы все. Гематогенный разносит клетки по кровотоку, причем венозная кровь от кишечника, желудка и поджелудочной железы идет через воротную вену, поэтому первым фильтром становится печень. Лимфогенный уводит клетки в регионарные лимфоузлы, а затем в более отдаленные группы. Имплантационный путь характерен именно для брюшной полости. Клетки отрываются от опухоли, проросшей серозную оболочку, свободно перемещаются с током внутрибрюшной жидкости и оседают на брюшине. Четвертый вариант – прямое прорастание в соседний орган.

Источником становятся преимущественно новообразования органов самой полости:

• рак яичников, где поражение брюшины обнаруживают более чем у половины пациенток;
• рак желудка, дающий канцероматоз примерно в сорока процентах случаев;
• колоректальный рак, распространяющийся преимущественно в печень;
• рак поджелудочной железы и желчных протоков;
• рак червеобразного отростка;
• рак тела и шейки матки.

Реже очаги возникают из опухолей за пределами полости – молочной железы, легкого, меланомы кожи.

Локализация зависит от пути распространения и от того, какой орган встретился клеткам первым.

Метастазы в органах брюшной полости

Печень поражается чаще прочих органов из-за особенностей венозного оттока. Очаги бывают одиночными и множественными, долго протекают бессимптомно и обнаруживаются в ходе планового обследования. Страдают также поджелудочная железа, селезенка, надпочечники, стенка кишечника. Особого упоминания заслуживают яичники. Метастазы рака желудка в них носят имя Крукенберга и нередко ошибочно принимаются за первичную опухоль.

Метастазы в лимфоузлах брюшной полости

Лимфоузлы поражаются последовательно, от ближайших к опухоли групп к отдаленным. Регионарные узлы расположены вдоль магистральных сосудов, парааортальные и забрюшинные относятся к более отдаленным. Известны и сигнальные метастазы за пределами полости. Так, например, узел Вирхова в левой надключичной области указывает на опухоль органов пищеварения, а узел сестры Марии Джозеф возникает в области пупка. Обнаружение любого из них почти всегда означает четвертую стадию.

Канцероматоз брюшины

Канцероматоз означает множественные опухолевые высыпания по поверхности брюшины. От одиночного метастаза он принципиально отличается. Удалить очаги поодиночке невозможно, поскольку счет идет на десятки и сотни узелков.

Распространенность оценивают индексом перитонеального канцероматоза. Брюшную полость делят на тринадцать областей, каждой присваивают от нуля до трех баллов в зависимости от размера узлов, а сумма составляет от нуля до тридцати девяти. Показатель определяет возможность операции. Для колоректального рака вмешательство обычно не рассматривают, если индекс превышает двадцать баллов.

Жалобы возникают, когда очаги нарушают работу органа.

Признаки:

• тяжесть или боль в животе, не связанная с приемом пищи;
• увеличение живота на фоне снижения массы тела;
• быстрое насыщение малой порцией еды, тошнота;
• изменение характера стула, задержка стула и газов;
• желтушность кожи и склер, потемнение мочи;
• нарастающая слабость, отсутствие аппетита.

Сочетание растущего живота с потерей веса особенно показательно, поскольку указывает на скопление жидкости, а не на набор массы.

Сама опухолевая ткань болевых рецепторов не содержит, поэтому боль вызывает не рост очага как таковой.

Механизмы различаются:

• растяжение капсулы органа, характерное для метастазов в печени, ощущается тупой тяжестью в правом подреберье;
• сдавление или прорастание нервных сплетений вызывает жгучую боль в спине, типичную для поражения забрюшинного пространства;
• нарушение проходимости кишечника отзывается схваткообразной болью;
• раздражение брюшины сопровождается разлитой болью по всему животу;
• прорастание в соседние органы вызывает боль соответствующей локализации.

Внезапная резкая боль требует немедленного обращения за помощью, поскольку означает осложнение – разрыв очага, перфорацию кишки или кровотечение.

В процессе обследования необходимо найти вторичные очаги, определить их число и размеры, установить связь с первичной опухолью. Начинают с наиболее доступных методов.

УЗИ брюшной полости

Ультразвук применяют для первичного поиска благодаря доступности и отсутствию лучевой нагрузки. Метод хорошо выявляет очаги в печени, увеличенные лимфоузлы и свободную жидкость. Но мелкие высыпания по брюшине ультразвук не различает, а газ в кишечнике мешает осмотру глубоких структур, поэтому нормальный результат УЗИ распространения процесса не исключает.

КТ, МРТ и ПЭТ-КТ

Компьютерная томография с контрастированием остается основным методом стадирования. Она показывает число и размеры очагов, состояние лимфоузлов, вовлечение сосудов, утолщение брюшины и наличие жидкости.

Магнитно-резонансная томография точнее оценивает печень и мягкие ткани таза, а также лучше различает мелкие перитонеальные узлы, позитронно-эмиссионная – выявляет метаболически активные очаги по узким показаниям.

Биопсия и исследование опухоли

Морфологическое подтверждение необходимо, если первичная опухоль неизвестна либо природа очага вызывает сомнения. Материал получают пункцией под контролем ультразвука или томографии, реже во время лапароскопии.

Определяет происхождение клеток и подтверждает связь с первичной опухолью иммуногистохимия. Дополнительно оценивают статус HER2, микросателлитную нестабильность, мутации RAS и BRAF, экспрессию PD-L1, от которых зависит доступность таргетной терапии и иммунотерапии.

Тактику определяет консилиум с учетом типа первичной опухоли, числа и расположения очагов, состояния пациента и предшествующего лечения. Основой обычно является системная терапия, а хирургию применяют при ограниченном распространении.

Хирургическое лечение

Удаление единичных очагов оправдано, если их немного и они технически резектабельны. Наиболее изучен такой подход для метастазов колоректального рака в печени, где радикальная операция обеспечивает длительную выживаемость.

Циторедуктивная операция подразумевает удаление всех видимых опухолевых узлов, включая иссечение пораженных участков брюшины и сальника. Для канцероматоза ее дополняют внутрибрюшинной химиотерапией с подогревом раствора. Метод применяют в специализированных центрах и лишь для отобранных пациентов с невысоким индексом канцероматоза, поскольку вмешательство обширное и переносится тяжело.

Системная и локальная терапия

Лекарственное лечение подбирают по типу первичной опухоли. Химиотерапия, таргетные препараты и иммунотерапия действуют на очаги любой локализации, а конкретную схему определяет молекулярный профиль опухоли.

Дополняют системное лечение локальными методами. Радиочастотная и микроволновая абляция разрушают небольшие очаги в печени без разреза, химиоэмболизация перекрывает питающие сосуды с введением препарата, стереотаксическое облучение прицельно воздействует на единичные узлы.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

Обнаружение метастазов нередко становится для пациента причиной отказа от активного лечения, между тем современный подход различает ситуации. Ограниченное поражение, когда очагов немного и они сосредоточены в одном органе, лечат радикально, с расчетом на длительную ремиссию. Хрестоматийный пример – единичные метастазы колоректального рака в печени, удаление которых позволяет части пациентов прожить многие годы.

Паллиативное лечение

Паллиативная помощь устраняет тягостные проявления болезни и применяется параллельно с противоопухолевым лечением.

Основные направления:

• обезболивание по трехступенчатой схеме, включая наркотические анальгетики;
• удаление жидкости из брюшной полости пункцией либо через постоянный катетер;
• восстановление проходимости кишечника стентированием или операцией;
• коррекция питания, включая внутривенное введение растворов;
• лечение тошноты, рвоты, запоров.

Раннее подключение таких методов улучшает переносимость основного лечения.

Осложнения развиваются из-за роста очагов и нарушения функции пораженных органов. Наиболее значимы:

• накопление жидкости в брюшной полости с нарастающей одышкой;
• кишечная непроходимость из-за сдавления или перекрытия просвета;
• механическая желтуха из-за сдавления желчных протоков;
• печеночная недостаточность с обширным поражением печени;
• кровотечение из распадающегося очага;
• тромбозы, истощение, инфекционные осложнения.

Кишечная непроходимость и кровотечение являются неотложными состояниями и требуют экстренной госпитализации.

Прогноз определяют несколько факторов, и разброс показателей внутри этой группы велик:

• тип первичной опухоли и ее чувствительность к лекарственному лечению;
• число, размер и расположение очагов;
• возможность радикального удаления;
• индекс канцероматоза для поражения брюшины;
• молекулярный профиль опухоли;
• общее состояние пациента и переносимость терапии.

Некоторые ситуации протекают заметно благоприятнее. Единичные метастазы колоректального рака в печени после радикальной операции дают многолетнюю выживаемость, а рак яичников с поражением брюшины хорошо отвечает на химиотерапию. Приведенные закономерности относятся к группам пациентов и не предсказывают течение болезни у конкретного человека.