Карцинома желудка

Слизистая оболочка желудка выстлана эпителием, вырабатывающим соляную кислоту, пепсин и защитную слизь, и карцинома происходит именно из этих клеток. Термины «карцинома желудка» и «рак желудка» в клинической практике равнозначны, хотя понятие «рак» шире и охватывает любые злокачественные новообразования органа, включая лимфомы, стромальные опухоли и саркомы. К карциномам они не относятся и лечатся по своим протоколам.

От доброкачественных образований карциному отличают:

• прорастание в подлежащие слои стенки желудка;
• способность распространяться в лимфоузлы и отдаленные органы;
• утрата клетками нормальной структуры и регуляции деления.

Полипы этими свойствами не обладают, но часть из них, прежде всего аденоматозные, со временем способна переродиться.

Классификация опирается на документ Всемирной организации здравоохранения, действующий с 2019 года, где гистологические типы определяют по строению ткани под микроскопом. Аденокарцинома составляет около 90-95% карцином желудка и включает тубулярный, папиллярный, муцинозный, дискогезивный и смешанный подтипы.

Перстневидноклеточная и дискогезивная карцинома

Дискогезивная карцинома – форма, где опухолевые клетки утрачивают связь друг с другом. Классификация 2019 года ввела этот термин как обобщающий, включив перстневидноклеточный вариант и опухоли без уточнения подтипа. Перстневидноклеточные названы так по характерному виду, поскольку цитоплазму заполняет слизь, оттесняющая ядро к периферии. На долю таких опухолей приходится около 10% случаев рака желудка.

Особенности клинической картины:

• клетки распространяются между волокнами стенки поодиночке, не формируя узла;
• границы опухоли размыты и плохо различимы во время эндоскопии;
• поражение захватывает обширные участки, включая мышечный слой;
• крайним проявлением становится пластический линит с ригидной стенкой желудка.

Такие опухоли хуже отвечают на химиотерапию, чаще распространяются по брюшине и требуют широкой операции.

Недифференцированная карцинома

Дифференцировка отражает степень сходства опухолевых клеток с нормальной тканью. Недифференцированная карцинома представляет крайний вариант, когда клетки полностью утрачивают признаки железистого строения. Такая опухоль отличается быстрым ростом, ранним прорастанием стенки и частым метастазированием в лимфоузлы. Диагноз устанавливают методом исключения, с применением иммуногистохимии, чтобы отграничить опухоль от лимфомы, меланомы и нейроэндокринных новообразований.

Плоскоклеточная и нейроэндокринная карцинома

Обе формы редки и в сумме составляют менее двух процентов опухолей желудка. Плоскоклеточная карцинома развивается из плоского эпителия, которого в норме в желудке нет, а его появление объясняют участками метаплазии либо распространением процесса с пищевода.

Нейроэндокринные новообразования растут из гормонпродуцирующих клеток слизистой и делятся на две группы:

• опухоли высокой степени зрелости, растущие медленно и нередко выявляемые случайно;
• карциномы низкой степени зрелости с агрессивным течением.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

Опухоли, внешне неотличимые во время гастроскопии, могут оказаться аденокарциномой, нейроэндокринной карциномой или лимфомой, и лечение в этих случаях расходится радикально. Поэтому биопсию берут из нескольких точек, а материал исследуют не только под микроскопом, но и иммуногистохимическими методами.

Карцинома in situ

Карцинома in situ означает, что измененные клетки ограничены эпителиальным слоем и не преодолели базальную мембрану, поэтому метастазировать не способны. В современной классификации состояние соответствует дисплазии высокой степени, а выявляют его в ходе гастроскопии с биопсией, обычно во время наблюдения по поводу атрофического гастрита.

Лечение выполняют эндоскопически, методом резекции или диссекции в подслизистом слое, и излечение достигается почти всегда.

Развитию карциномы предшествует длительная цепочка изменений слизистой. Хронический гастрит переходит в атрофию, затем в кишечную метаплазию и дисплазию, и только после этого возникает опухоль. Процесс занимает десятилетия и на ранних этапах обратим.

Вероятность заболеть повышается, если:

• диагностирована инфекция Helicobacter pylori, признанная канцерогеном первой группы;
• имеется атрофический гастрит, кишечная метаплазия или дисплазия слизистой;
• в семье выявлена мутация гена CDH1, определяющая наследственный диффузный рак желудка;
• у близких родственников был рак желудка либо синдром Линча;
• человек курит, что повышает риск примерно вдвое;
• в рационе преобладают соленые, копченые и маринованные продукты;
• ранее выполнялась резекция желудка либо выявлена пернициозная анемия;
• возраст превышает пятьдесят лет.

Мутация CDH1 требует особого внимания. Носителям рекомендуют генетическое консультирование и регулярную эндоскопию.

Стадию определяют по системе TNM:

• T – глубина прорастания стенки желудка, от слизистой оболочки до серозного покрова и соседних органов;
• N – число пораженных регионарных лимфоузлов;
• M – наличие отдаленных метастазов.

Сочетание параметров формирует стадии от нулевой до четвертой. Нулевая соответствует карциноме in situ, первая означает поражение слизистого и подслизистого слоев, вторая и третья отражают прорастание мышечного слоя с вовлечением лимфоузлов, четвертую устанавливают после обнаружения отдаленных очагов.

Ранним раком желудка называют опухоль, не выходящую за пределы подслизистого слоя, независимо от состояния лимфоузлов. Такая форма излечивается в подавляющем большинстве наблюдений.

Ранние формы протекают скрыто либо маскируются под гастрит, чем объясняется поздняя диагностика.

Обязательно нужно обратиться к врачу, если появились:

• тяжесть или ноющая боль в верхней части живота, не связанная с едой;
• ощущение переполнения после небольшой порции;
• снижение аппетита, отвращение к некоторым продуктам, чаще к мясу;
• тошнота, отрыжка, рвота съеденной накануне пищей;
• потеря массы тела без изменения рациона;
• слабость и бледность кожи на фоне анемии.

Рвота содержимым цвета кофейной гущи и черный дегтеобразный стул означают кровотечение и требуют экстренной помощи независимо от самочувствия.

Задачи обследования – подтвердить злокачественность, определить гистологический тип, оценить распространенность процесса.

Гастроскопия и биопсия

Основным методом обнаружения опухоли является эзофагогастродуоденоскопия. Врач осматривает слизистую, определяет расположение образования, размер и форму роста. Из подозрительного участка берут не менее пяти-шести фрагментов ткани, поскольку единичная биопсия нередко захватывает только зону воспаления. Оборудование с узкоспектральным режимом и увеличением позволяет обнаружить ранний рак, который во время обычного осмотра выглядит как небольшая эрозия.

Гистологическое исследование

Полученную ткань изучают под микроскопом, определяя форму карциномы, степень дифференцировки и особенности строения клеток. Именно это заключение задает дальнейшую тактику.

Дополнительно выполняют молекулярное тестирование:

• статус HER2, определяющий возможность таргетной терапии;
• экспрессию PD-L1 для оценки перспектив иммунотерапии;
• микросателлитную нестабильность, благоприятный прогностический признак;
• вирус Эпштейна-Барр, характерный для одного из молекулярных подтипов.

Последние два показателя связаны с лучшим прогнозом.

Определение стадии

Распространенность процесса оценивают инструментально. Пациенту назначают:

• компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием;
• эндоскопическое УЗИ, точнее прочих методов измеряющее глубину прорастания стенки;
• диагностическую лапароскопию с цитологией смывов, выявляющую мелкие очаги на брюшине;
• позитронно-эмиссионную томографию по узким показаниям.

Онкомаркеры РЭА и СА 19-9 самостоятельного значения не имеют, используют их в основном для контроля динамики.

Тактику определяет консилиум хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта, который учитывает стадию, гистологический тип, расположение опухоли и молекулярный профиль.

Хирургическое лечение

Объем вмешательства зависит от расположения и распространенности опухоли. Ранние формы в пределах слизистой удаляют эндоскопически, сохраняя орган. Дистальная субтотальная резекция применяется для опухолей нижней трети, гастрэктомия – для поражения тела и верхних отделов. Любую радикальную операцию дополняют лимфодиссекцией в объеме D2, а патоморфолог исследует не менее пятнадцати удаленных узлов.

Противоопухолевая лекарственная терапия

Химиотерапию проводят периоперационно, курсами до и после операции, что повышает выживаемость по сравнению с одной хирургией. Основу схем составляют платиносодержащие препараты, фторпиримидины и таксаны.

Таргетную терапию назначают по результатам молекулярного тестирования. Трастузумаб применяют в HER2-положительных опухолях, рамуцирумаб блокирует образование сосудов во второй линии.

Лучевая и паллиативная терапия

Лучевую терапию назначают реже прочих методов, для локального контроля и обезболивания костных метастазов.

Паллиативные вмешательства устраняют осложнения:

• стентирование суженного выходного отдела желудка;
• эндоскопическую остановку кровотечения из распадающейся опухоли;
• формирование обходного анастомоза либо гастростомы для питания;
• обезболивающую терапию, включая блокады нервных сплетений.

Радикальными такие вмешательства не считаются, но возвращают возможность питаться и продолжать лечение.

Осложнения развиваются из-за роста опухоли и нарушения функции органа.

Наиболее значимы:

• кровотечение из распадающейся опухоли с развитием анемии;
• стеноз выходного отдела желудка с упорной рвотой и обезвоживанием;
• перфорация стенки с развитием перитонита;
• прорастание в поджелудочную железу, печень, ободочную кишку;
• канцероматоз брюшины с накоплением асцитической жидкости;
• прогрессирующее истощение из-за нарушения питания.

Перфорация и массивное кровотечение неотложны и требуют немедленного обращения за помощью.

После резекции или удаления желудка пищевой резервуар сокращается либо исчезает, поэтому прежний режим питания невозможен.

Основные принципы восстановления:

• дробное питание, шесть-восемь небольших приемов пищи в сутки;
• тщательное пережевывание и медленный темп еды;
• ограничение простых углеводов, провоцирующих демпинг-синдром;
• прием жидкости отдельно от твердой пищи, за тридцать-сорок минут до или после еды;
• достаточное количество белка, до полутора граммов на килограмм массы тела;
• вертикальное положение сорок минут после еды.

У больного закономерно развивается дефицит витамина B12, железа, кальция и витамина D, поскольку желудок участвует в их усвоении. После гастрэктомии инъекции B12 назначают пожизненно, остальное корректируют по анализам. Снижение массы тела более чем на десять процентов требует помощи диетолога и лечебного питания, поскольку истощение ухудшает переносимость химиотерапии.

Определяющим фактором остается стадия на момент выявления. Ранний рак желудка излечивается более чем в девяноста процентах наблюдений, тогда как отдаленные метастазы существенно меняют картину.

На исход влияют:

• глубина прорастания стенки и число пораженных лимфоузлов;
• гистологический тип, поскольку дискогезивные и недифференцированные формы протекают тяжелее;
• радикальность операции и чистота краев резекции;
• молекулярный профиль, где микросателлитная нестабильность и связь с вирусом Эпштейна-Барр относятся к благоприятным признакам;
• ответ на лекарственную терапию.

Приведенные закономерности описывают группы пациентов и не предсказывают течение заболевания у конкретного человека.