Метастазы в печени

Метастазы в печени появляются тогда, когда клетки злокачественной опухоли покидают первоначальное место своего роста и перемещаются в печеночную ткань. Сам орган при этом не является источником рака. Вторичный очаг сохраняет особенности той опухоли, из которой произошли его клетки.

Для попадания опухолевых клеток в печень существует несколько путей. При заболеваниях органов брюшной полости большое значение имеет воротная вена. Кровь от кишечника, желудка и ряда других структур направляется через нее к печени, поэтому клетки опухоли могут оказаться в органе вместе с кровотоком.

При некоторых видах рака распространение происходит по общему кровеносному руслу или через лимфатическую систему. После попадания в печень отдельные клетки могут длительное время оставаться незаметными. Если они приспосабливаются к окружающей ткани, начинается их размножение и формируется метастатический узел.

Чаще вторичные очаги в печени выявляют при:

• колоректальном раке;
• опухолях желудка;
• раке поджелудочной железы;
• раке молочной железы;
• опухолях легкого;
• раке почки;
• меланоме;
• некоторых опухолях яичника и других органов.

Сам факт наличия первичного рака еще не означает обязательного поражения печени. Опухолевые клетки должны обладать способностью к распространению, пережить перемещение по организму и закрепиться в новом месте.

Предрасполагающие факторы

Вероятность появления вторичных очагов определяется прежде всего особенностями первичной опухоли. Важен не только ее размер, но и способность клеток проникать в сосуды, распространяться за пределы исходного образования и закрепляться в других органах.

К обстоятельствам, при которых риск метастазирования может быть выше, относят:

• распространенную стадию основного заболевания;
• прорастание опухоли в сосудистые структуры;
• поражение регионарных лимфатических узлов;
• агрессивное течение новообразования;
• наличие метастазов в других органах;
• позднее обнаружение первичной опухоли.

Существенную роль играет локализация рака. При опухолях кишечника клетки получают анатомически удобный путь к печени через систему воротной вены. Поэтому при колоректальном раке печень относится к органам, за которыми особенно внимательно наблюдают.

Патогенез метастазов в печени

Начало метастазов в печени связано с изменением поведения клеток первичной опухоли. Они теряют прочную связь с окружающими тканями, получают возможность проникать в сосуды и перемещаться по организму.

Достигнув печени, часть клеток задерживается в ее сосудистом русле. Не все из них выживают. Те, которым удается приспособиться к новой среде, начинают делиться. Постепенно возникает небольшой очаг, который увеличивается за счет дальнейшего размножения опухолевых клеток.

По мере роста метастаз занимает пространство здоровой ткани. При множественном поражении функционального резерва печени может становиться недостаточно. Если опухолевые узлы затрагивают желчные протоки, появляются дополнительные нарушения.

Метастазы в печени описывают по нескольким признакам. Для врача имеет значение не только количество обнаруженных образований, но и их расположение, размеры, связь с сосудами и распространенность опухолевого процесса в целом.

По числу очагов выделяют:

• одиночное поражение;
• несколько метастатических узлов;
• множественное поражение печени.

При небольшом количестве очагов возможности лечения могут быть шире. В некоторых ситуациях рассматривают хирургическое удаление или локальное воздействие. Когда образования многочисленны и распределены по значительной части органа, чаще требуется системная противоопухолевая терапия.

По расположению оценивают, затронута одна или обе доли печени. Отдельно смотрят, находятся ли образования рядом с крупными сосудами и желчными протоками. Такое расположение может ограничивать применение некоторых методов лечения.

Имеет значение и происхождение опухоли. Метастаз сохраняет характеристики первичного рака. Очаг в печени при колоректальном раке остается метастазом кишечного происхождения, а не становится первичным раком печени. Поэтому лекарственное лечение выбирают исходя из свойств исходной опухоли.

Отдельной универсальной системы стадирования для самих метастазов в печени нет. Стадию определяют в рамках первичного онкологического заболевания. Появление отдаленных очагов обычно свидетельствует о распространенном процессе, однако точная стадия зависит от вида рака и принятой для него классификации.

При обследовании определяют, ограничено ли поражение печенью или опухолевые клетки уже обнаружены в других органах. Учитываются лимфатические узлы, легкие, кости и другие возможные зоны распространения.

Метастазы в печени на ранних этапах могут протекать без выраженных симптомов. Первые признаки чаще появляются при увеличении количества или размеров очагов, когда нарушается работа органа.

Основные симптомы:

• боль, тяжесть или чувство распирания в правом подреберье;
• снижение аппетита;
• необъяснимое похудение;
• постоянная слабость и быстрая утомляемость;
• тошнота, иногда рвота;
• увеличение печени;
• повышение температуры;
• увеличение живота из-за скопления жидкости;
• пожелтение кожи и склер при нарушении оттока желчи;
• потемнение мочи и осветление кала.

Выраженность проявлений зависит от количества очагов, их размеров и расположения. При небольшом поражении человек может чувствовать себя практически нормально, поэтому контрольные обследования после лечения первичной опухоли имеют большое значение.

При увеличении количества и размеров опухолевых очагов нагрузка на печень возрастает. Если поражена значительная часть органа или метастазы расположены рядом с желчными протоками, могут возникнуть осложнения.

• Механическая желтуха развивается при нарушении оттока желчи. Кожа и склеры приобретают желтоватый оттенок, моча становится темной, кал светлеет, появляется кожный зуд.
• Асцит сопровождается накоплением жидкости в брюшной полости. Живот постепенно увеличивается, возникает ощущение тяжести и распирания. При выраженном скоплении жидкости может появляться одышка.
• Печеночная недостаточность возникает при значительном снижении количества функционирующей ткани. Состояние сопровождается слабостью, отеками, нарушением обменных процессов и изменением показателей свертывания крови.
• Нарушение свертывания крови связано с уменьшением выработки печенью необходимых белков. У пациента могут чаще появляться синяки, кровоточивость десен и другие признаки повышенной склонности к кровотечениям.
• Болевой синдром обычно становится более выраженным при крупных очагах. Боль или чувство давления локализуются преимущественно в правом подреберье и могут сохраняться длительное время.
• Печеночная энцефалопатия относится к тяжелым осложнениям. При выраженном нарушении функции печени изменяется работа нервной системы, появляются сонливость, заторможенность, спутанность сознания и нарушения поведения.

Степень осложнений зависит от распространенности метастатического процесса, состояния печени и наличия других заболеваний. Некоторые из перечисленных состояний требуют неотложной медицинской помощи.

Подозрение на метастазы в печени требует полноценного обследования. Самостоятельно установить такой диагноз по жалобам или результатам одного анализа нельзя. Первичную оценку обычно проводят амбулаторно. Если состояние пациента тяжелое либо требуется биопсия, хирургическая процедура или другое специализированное вмешательство, обследование может продолжаться в условиях стационара.

Физикальные методы

Первичная оценка начинается с беседы с пациентом. Специалист уточняет, когда появились изменения самочувствия, беспокоит ли боль в правом подреберье, снизился ли аппетит, происходило ли беспричинное уменьшение массы тела. Важны сведения о ранее выявленной опухоли, проведённой терапии и результатах контрольных исследований.

При внешнем осмотре врач оценивает состояние кожи и слизистых оболочек, обращает внимание на желтушность, отечность, увеличение живота и другие возможные признаки нарушения работы печени.

Пальпация позволяет определить примерные размеры органа, его плотность и болезненность. Увеличенная или измененная печень может прощупываться через переднюю брюшную стенку. Аускультация не является методом выявления метастазов, однако входит в стандартное физикальное обследование пациента.

Лабораторные методы

Анализы крови необходимы прежде всего для оценки функционального состояния печени. Исследуют билирубин, печеночные ферменты, общий белок, альбумин и другие биохимические показатели. Общий анализ крови помогает выявить сопутствующие изменения. Также оценивают систему свертывания, особенно при распространенном поражении органа.

Определение онкомаркеров проводится с учетом типа первичной опухоли. Эти показатели могут использоваться для наблюдения за заболеванием и оценки ответа на лечение, однако их изменения не являются самостоятельным доказательством наличия метастазов.

Инструментальные методы

Основную информацию о состоянии печени дают методы визуализации. УЗИ позволяет увидеть очаговые образования и определить необходимость дальнейшего обследования. КТ с контрастом помогает рассмотреть метастатические очаги подробнее, установить их размеры и количество, оценить расположение относительно сосудов и желчных протоков.

МРТ применяют для детального изучения ткани печени и уточнения характера выявленных образований. ПЭТ-КТ может потребоваться для поиска других опухолевых очагов в организме. В отдельных ситуациях выполняют пункционную биопсию. Полученный материал направляют на гистологическое исследование, а при необходимости проводят дополнительные молекулярные тесты.

Тактика лечения определяется не только наличием очагов в печени. Врач учитывает происхождение первичной опухоли, количество и расположение метастазов, состояние самой печени, наличие других пораженных органов и результаты уже проведенной терапии. Лечение метастазов в печени может проходить амбулаторно или в стационаре. Домашнее наблюдение возможно только при стабильном состоянии и соблюдении назначений онколога.

Консервативные методы

Лекарственная терапия направлена на контроль опухолевого процесса и подбирается в соответствии с типом рака. Пациенту могут назначить химиотерапевтические препараты, средства таргетного действия или иммунотерапию. В некоторых случаях используются комбинации нескольких подходов. Перед выбором схемы учитывают особенности опухолевых клеток и чувствительность новообразования к определенным препаратам.

Отдельное место занимает лечение симптомов. Для уменьшения боли применяют обезболивающие средства, при тошноте назначают противорвотную терапию. При развитии асцита, желтухи и других осложнений проводится их коррекция. Поддерживающее лечение помогает сохранить самочувствие и переносимость основной противоопухолевой терапии.

Физиотерапия не относится к основным способам воздействия на метастазы. Некоторые процедуры при активном опухолевом процессе могут быть нежелательны, поэтому любые физиотерапевтические мероприятия согласовывают с онкологом.

Хирургические методы

Удаление метастазов рассматривается в тех случаях, когда заболевание ограничено и технически возможно убрать опухолевые очаги без критического уменьшения функционирующей ткани печени. Проводится резекция определённого участка органа. Для некоторых пациентов подходят локальные методы, при которых воздействие направляется непосредственно на опухолевую ткань.

Решение об операции принимается после анализа результатов КТ или МРТ и оценки общего состояния пациента. При распространенном процессе хирургическое вмешательство может быть нецелесообразным, поэтому в таких ситуациях предпочтение отдают системному или комбинированному лечению.

Реабилитация

Восстановительный период зависит от выбранного способа лечения. После операции нагрузку увеличивают постепенно, следят за питанием и состоянием послеоперационной зоны. После лекарственной терапии контролируют показатели крови, функцию печени, массу тела и переносимость препаратов.

Пациенту важно соблюдать график контрольных посещений онколога. Регулярное наблюдение позволяет своевременно заметить изменения заболевания и при необходимости скорректировать дальнейшую терапию.

Мнение эксперта

Рудакова Мария Николаевна. Хирург-онколог

Опираясь на наш опыт, при метастазах в печени не всегда стоит оценивать лечение только по принципу операция или лекарства. Важнее понять, какую цель можно реально достичь у конкретного пациента. Если очаги удаётся удалить или локально контролировать без существенной потери здоровой ткани печени, такой вариант может рассматриваться даже при необходимости последующей лекарственной терапии. Основываясь на наших наблюдениях, большое значение имеет и то, как пациент переносит лечение. Иногда именно сохранение питания, физической активности и функции печени позволяет продолжать основную терапию без вынужденных перерывов. Поэтому контроль самочувствия и лабораторных показателей должен быть частью лечения, а не отдельной задачей после него.

Прогноз зависит от количества и размеров очагов, их расположения, состояния печени и наличия метастазов в других органах. При ограниченном поражении возможно хирургическое или локальное лечение. При распространенном процессе чаще используют системную терапию. Эффективность лечения оценивают по данным КТ или МРТ в динамике.

Профилактика метастазов в печени включает регулярное наблюдение у онколога после лечения первичной опухоли. Если очаги уже выявлены, важно соблюдать назначенную схему терапии и проходить контрольные обследования. Самостоятельно менять лечение или отменять препараты не следует.