Метастазы в головном мозге

Метастазы в головном мозге возникают после того, как опухолевые клетки покидают первичный очаг и распространяются с током крови. Достигнув сосудов мозга, они могут закрепиться в его ткани и постепенно дать начало вторичному образованию.

Наиболее часто причиной становятся:

• Рак легкого;
• рак молочной железы;
• меланома;
• рак почки;
• рак толстой и прямой кишки;
• другие злокачественные опухоли, способные распространяться гематогенным путем.

Риск зависит не только от самого диагноза. Имеют значение свойства опухолевых клеток, распространенность основного процесса и способность заболевания давать отдаленные очаги. Метастатическое поражение головного мозга встречается при разных солидных опухолях, причем у одного пациента может обнаруживаться один очаг, а у другого - сразу несколько.

Важно учитывать и время появления метастазов. Иногда они выявляются уже на момент постановки основного диагноза. В других случаях вторичные очаги обнаруживаются спустя месяцы или годы после лечения первичной опухоли.

Предрасполагающие факторы

Риск появления метастазов в головном мозге зависит от вида основного рака и его способности распространяться по организму. Поэтому врач учитывает не только название первичной опухоли, но и особенности ее течения, стадию и уже выявленные вторичные очаги.

Значение могут иметь:

• Поздняя стадия основного онкологического заболевания;
• наличие метастазов в других органах;
• агрессивное течение первичной опухоли;
• биологические особенности опухолевых клеток;
• отсутствие контроля над основным опухолевым процессом;
• некоторые подтипы рака, для которых поражение центральной нервной системы встречается чаще.

При этом одного такого признака недостаточно, чтобы утверждать, что у пациента обязательно появятся метастазы в мозге. Риск оценивают в комплексе, сопоставляя вид первичной опухоли, стадию, результаты обследований и особенности ее течения. Например, исследования показывают, что метастатическое поражение мозга особенно характерно для рака легкого, молочной железы и меланомы.

Патогенез метастазов в головном мозге

Метастазы в головном мозге могут сопровождаться отеком окружающих тканей. По мере роста образования оно начинает влиять на соседние участки, поэтому возникающие симптомы во многом определяются его расположением. Чаще очаги выявляют в полушариях, реже они располагаются в мозжечке, стволе мозга или мозговых оболочках.

По мере роста метастаза может возникать отек окружающей ткани, нарушаться работа расположенных рядом участков мозга. Именно поэтому симптомы зависят от того, где находится образование и какие структуры оно затрагивает. Большинство метастатических очагов располагается в полушариях большого мозга, реже поражаются мозжечок, ствол и мозговые оболочки.

Метастазы в головном мозге классифицируют прежде всего по количеству очагов, месту их расположения и распространенности процесса. Выделяют одиночные и множественные метастазы. В первом случае обнаруживается один вторичный очаг, при множественном поражении - два и более образования.

По анатомическому расположению очаг может находиться:

• В полушарии большого мозга;
• в мозжечке;
• в стволе мозга;
• в оболочках мозга;
• в нескольких отделах одновременно.

Наиболее часто вторичные опухоли выявляются именно в полушариях. Мозжечок поражается значительно реже, а метастазы в стволе мозга и оболочках встречаются еще менее часто.

При описании заболевания также учитывают источник метастаза. Например, очаг может быть связан с раком легкого, молочной железы, меланомой, раком почки или другой первичной опухолью. Это принципиально важно: биология вторичного образования во многом определяется тем, из какого новообразования оно произошло.

С точки зрения распространенности метастазы в головном мозге свидетельствуют об отдаленном опухолевом процессе. Для солидных опухолей наличие отдаленных метастазов соответствует категории M1, однако окончательное стадирование проводят по правилам, установленным для конкретного вида первичного рака. Поэтому диагноз нельзя полноценно описать одной фразой метастазы в головном мозге - необходимо учитывать исходную опухоль, другие очаги и общую картину распространения заболевания.

Проявления метастазов в головном мозге зависят от расположения очага и участка, который он затрагивает. Небольшое образование может долго не вызывать заметных изменений, тогда как при отеке окружающей ткани или увеличении очага неврологические симптомы способны появиться и усилиться за короткое время.

Наиболее частые жалобы:

• Головная боль, которой раньше не было или которая постепенно становится сильнее.
• Тошнота и рвота, особенно при повышении внутричерепного давления.
• Судорожные приступы.
• Слабость или снижение чувствительности в руке, ноге или одной половине тела.
• Нарушение речи, зрения, координации и походки.
• Необычная сонливость, заторможенность, ухудшение памяти и внимания.
• Изменения поведения или эмоциональных реакций.

Симптоматика не всегда позволяет понять, что причиной стало именно метастатическое поражение. Например, головная боль может иметь множество других объяснений. Настораживает прежде всего появление новых неврологических нарушений у человека с уже установленным онкологическим заболеванием.

При метастазах в головном мозге даже небольшой очаг может сопровождаться отеком окружающих тканей. Из-за этого повышается давление внутри черепа и нарушается работа участков мозга, расположенных рядом. При выраженном отеке состояние пациента может заметно ухудшиться за короткое время.

Возможны следующие осложнения:

• Внутричерепная гипертензия с усиливающейся головной болью, рвотой и нарушением сознания.
• Судорожные приступы.
• Стойкие неврологические нарушения, включая слабость, расстройства речи, зрения или координации.
• Нарушение оттока спинномозговой жидкости с развитием гидроцефалии.
• Кровоизлияние в область опухолевого очага, особенно при некоторых видах первичной опухоли.
• Лептоменингеальное распространение, при котором опухолевые клетки поражают оболочки и пространства вокруг головного или спинного мозга.

Самостоятельно определить метастазы в головном мозге дома нельзя. При появлении новых неврологических жалоб пациенту требуется очная оценка. Первичное обращение обычно проходит амбулаторно, после чего врач направляет человека на необходимые исследования. При выраженном неврологическом дефиците, судорогах, нарушении сознания или других тяжелых состояниях обследование и лечение проводят в стационаре.

Физикальные методы

Осмотр начинается с разговора. Врач выясняет, когда появились симптомы, насколько быстро они меняются, были ли раньше судороги, падения, нарушения речи или зрения. Учитывают и сведения об основном онкологическом заболевании: его вид, проведенное лечение и наличие других метастазов.

Затем оценивают неврологический статус. Проверяют речь, движения глаз, силу и чувствительность конечностей, рефлексы, координацию, равновесие, походку, память и ориентированность. При необходимости проводят офтальмологическую оценку, в том числе ищут признаки внутричерепной гипертензии. Пальпация и аускультация не позволяют подтвердить метастазы, но могут применяться в рамках общего осмотра для оценки состояния пациента и сопутствующих нарушений.

Лабораторные методы

Обычные анализы крови не показывают наличие метастаза в головном мозге напрямую. Их назначают для оценки общего состояния, функции печени и почек, электролитов, показателей крови, а также перед лекарственным или хирургическим лечением.

При особых клинических ситуациях могут потребоваться дополнительные исследования. Например, при подозрении на поражение мозговых оболочек исследуют спинномозговую жидкость, в том числе цитологически. Конкретный набор анализов зависит от симптомов и первичной опухоли.

Инструментальные методы

Основным исследованием считается МРТ головного мозга с контрастным усилением. Оно позволяет обнаружить очаги, определить их количество, размеры и расположение. КТ с контрастированием применяют главным образом тогда, когда проведение МРТ невозможно.

По показаниям выполняют дополнительные исследования для оценки первичной опухоли и распространенности процесса. После завершения лечения контрольные МРТ проводят регулярно, чтобы вовремя заметить новые очаги или изменения в уже известных образованиях. При спорных результатах врач может назначить более специализированные методы нейровизуализации.

Лечение подбирают не по одному признаку. Имеют значение количество и размер очагов, их расположение, наличие неврологических симптомов, состояние первичной опухоли и общее самочувствие пациента. Часть терапии проводится амбулаторно, но при выраженных симптомах, необходимости операции или интенсивного лечения требуется госпитализация. Решение о тактике принимает мультидисциплинарная команда.

Консервативные методы

Лекарства используют для контроля самого опухолевого процесса и связанных с ним симптомов. Их задача заключается в уменьшении отека и облегчении неврологических проявлений, а не в уничтожении метастаза.

Противосудорожные препараты необходимы пациентам, у которых уже были судороги. Для профилактики первого приступа их рутинно не назначают. При этом системная противоопухолевая терапия может включать химиотерапию, таргетные препараты или иммунотерапию в зависимости от вида первичного рака и чувствительности опухоли к лечению.

Физиотерапия не применяется непосредственно для лечения метастазов в головном мозге. Ее используют на этапе восстановления, когда требуется улучшить движения, координацию, равновесие и другие функции, нарушенные из-за заболевания или проведенной терапии.

Хирургические методы

Операцию рассматривают прежде всего при крупных симптомных очагах, особенно если они вызывают выраженный отек и находятся в зоне, доступной для безопасного удаления. После резекции нередко требуется дополнительное лучевое воздействие на область удаленного образования.

При небольшом количестве очагов важную роль может играть стереотаксическая радиотерапия, радиохирургия. При множественном поражении выбор метода зависит от объема опухолевой ткани, общего состояния человека и возможностей системного лечения. В отдельных ситуациях применяют облучение всего головного мозга.

Реабилитация

Восстановление начинают с учетом тех функций, которые пострадали из-за самого заболевания или лечения. Пациенту могут потребоваться занятия с врачом лечебной физкультуры, физиотерапевтом, логопедом, нейропсихологом.

Основные задачи реабилитации:

• Вернуть или улучшить силу и координацию движений.
• Научить безопасно ходить при нарушении равновесия.
• Восстановить речь и когнитивные функции.
• Помочь адаптироваться к сохраняющимся неврологическим ограничениям.
• Подобрать вспомогательные средства, если прежний уровень самостоятельности пока недоступен.

Мнение эксперта

Рудакова Мария Николаевна. Хирург-онколог

Опираясь на наш опыт, при метастатическом поражении мозга важно не сводить лечение только к поиску способа убрать очаг. Иногда именно отек, судороги или нарушение движения сильнее всего ограничивают человека и требуют более быстрой коррекции, чем сама опухоль. Основываясь на наших наблюдениях, мы считаем особенно важным заранее обсуждать с пациентом функциональный результат лечения: сохранение речи, самостоятельной ходьбы, зрения и способности обслуживать себя. Локальный контроль опухоли остается ключевой задачей, но качество жизни нельзя рассматривать как второстепенную цель.

Метастазы в головном мозге считаются признаком распространенного онкологического процесса, однако один этот факт не позволяет точно определить дальнейшее течение болезни. На прогноз влияют состояние человека, особенности первичной опухоли, количество и расположение очагов, а также возможность провести локальное и системное лечение. Важен и контроль заболевания вне головного мозга.

Предотвратить появление таких метастазов полностью невозможно. При уже установленном раке основное значение имеет наблюдение по схеме, которую определяет онколог. После лечения метастатического поражения головного мозга необходимо проходить контрольные обследования. В российских клинических рекомендациях для этого предусмотрено регулярное МРТ головного мозга с контрастированием.