Лейкоз

Все клетки крови рождаются в костном мозге из общих предшественниц. Созревая, они превращаются в эритроциты, лейкоциты и тромбоциты, а лейкоз ломает этот процесс на этапе созревания.

Слова «лейкоз» и «лейкемия» означают одно и то же, первое принято в русской традиции, второе в западной. А вот «рак крови» строго говоря неверен, поскольку раком называют опухоли из эпителия, тогда как лейкоз растет из кроветворных клеток.

В одной из кроветворных клеток происходит поломка генов, управляющих делением и созреванием. Клетка не может правильно повзрослеть, но сохраняет умение размножаться, и начинает бесконечно копировать себя. Так образуется клон, множество одинаковых незрелых клеток.

Костный мозг заполняется этим клоном, и места для нормального кроветворения не остается. Отсюда и вся картина болезни. Нехватка эритроцитов вызывает анемию, дефицит нормальных лейкоцитов открывает дорогу инфекциям, недостаток тромбоцитов приводит к кровоточивости, а незрелые клетки выходят в кровь и оседают в печени и селезенке.

Конкретную причину у отдельного пациента установить обычно невозможно, поскольку поломка генов случайна. Известны лишь обстоятельства, повышающие ее вероятность.

Риск увеличивают:

• ионизирующее излучение, включая лучевую терапию по поводу другой опухоли;
• перенесенная химиотерапия;
• длительный контакт с бензолом и рядом других химических веществ;
• курение;
• наследственные синдромы, прежде всего синдром Дауна;
• предшествующие болезни крови, в том числе миелодиспластический синдром.

У большинства пациентов ни одного из перечисленных факторов не находят, а семейные случаи составляют малую долю.

Лейкозы делят по двум признакам – насколько быстро развивается болезнь и из каких именно кроветворных клеток она выросла.

Острый и хронический лейкоз

Разница здесь не в длительности болезни, а в зрелости клеток. Острый лейкоз состоит из бластов, самых незрелых форм, неспособных выполнять работу, и их накопление быстро вытесняет нормальное кроветворение. Болезнь развивается буквально за несколько недель и требует немедленного лечения.

Хронический лейкоз образован клетками, которые созрели частично и какое-то время справляются со своими задачами. Течение растягивается на годы, а диагноз иногда ставят случайно по анализу крови. Переход хронической формы в острую возможен и означает резкое ухудшение.

Острый миелоидный лейкоз

Развивается из предшественниц эритроцитов, тромбоцитов и части лейкоцитов. Это самый частый острый лейкоз у взрослых. Болезнь начинается внезапно, с высокой температуры, слабости и кровоточивости, лечение начинают в первые дни, а выбор схемы определяют возраст пациента и генетика клеток.

Острый лимфобластный лейкоз

Развивается из предшественниц лимфоцитов. У детей это самая частая злокачественная болезнь вообще, у взрослых встречается реже и протекает тяжелее. Помимо общих признаков часто увеличиваются лимфоузлы, печень и селезенка, а опухолевые клетки способны проникать в оболочки мозга, поэтому лечение включает введение препаратов в спинномозговой канал.

Хронические миелоидный и лимфоцитарный лейкозы

Хронический миелоидный лейкоз связан с конкретной генетической поломкой, филадельфийской хромосомой. Именно она стала первой мишенью таргетной терапии, и эти препараты превратили когда-то смертельную болезнь в контролируемую.

Хронический лимфоцитарный лейкоз развивается из зрелых лимфоцитов, встречается у пожилых людей и годами течет без симптомов. Часть пациентов в лечении не нуждается. Терапию начинают только с появлением признаков прогрессирования.

Единого специфического признака нет, и в этом главная сложность ранней диагностики.

Обратиться к врачу нужно, если беспокоит:

• нарастающая слабость, одышка и бледность;
• синяки без ушибов, кровоточивость десен, носовые кровотечения;
• частые или затяжные инфекции, длительная температура;
• увеличенные лимфоузлы, тяжесть в левом подреберье;
• боли в костях и суставах;
• ночная потливость и потеря веса.

Каждый из этих признаков встречается и на фоне обычных болезней, но сочетание нескольких требует анализа крови.

Именно общий анализ чаще всего становится поводом заподозрить болезнь. Количество лейкоцитов обычно повышено, иногда в десятки раз, но возможен и обратный вариант с их выраженной нехваткой. Гемоглобин, эритроциты и тромбоциты почти всегда снижены. Одновременное снижение сразу двух показателей – например, гемоглобина и тромбоцитов – уже повод направить пациента к гематологу.

Решающее значение имеет лейкоцитарная формула. Обнаружение бластов в крови взрослого человека означает острый лейкоз, потому что в норме эти клетки за пределы костного мозга не выходят. Но даже нормальный анализ болезнь не исключает, а подтвердить или снять диагноз позволяет только исследование костного мозга.

Задача врача – подтвердить болезнь и определить ее вариант, от которого зависит вся дальнейшая тактика.

Общий и биохимический анализ крови

Сначала делают общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. Он не ставит диагноз, но показывает, есть ли повод обследоваться дальше. Дальше оценивают работу печени и почек, уровень мочевой кислоты и электролитов по биохимии. Обязательно делают коагулограмму, анализ крови из вены, показывающий, насколько хорошо она сворачивается. Некоторые формы лейкоза нарушают свертывание, и тогда лечение начинают с переливания недостающих компонентов крови, а уже потом переходят к химиотерапии.

Исследование костного мозга

Материал получают пункцией грудины или подвздошной кости под местным обезболиванием, процедура занимает несколько минут. Морфолог подсчитывает долю бластов, и превышение порога подтверждает острый лейкоз.

Дополнительные исследования

Под микроскопом клетки разных лейкозов выглядят почти одинаково, поэтому одного взгляда морфолога мало. Тот же материал костного мозга исследуют еще тремя способами:

• иммунофенотипирование – определяет набор белков на поверхности клеток и отвечает, миелоидный это лейкоз или лимфобластный;
• цитогенетическое исследование – ищет перестройки хромосом, в том числе филадельфийскую;
• молекулярно-генетические тесты – выявляют конкретные мутации внутри генов.

От результатов зависит прогноз, выбор препаратов и решение о трансплантации.

Единой системы стадий для лейкозов не существует, поскольку болезнь изначально поражает весь организм, а деление по размеру опухоли и наличию метастазов здесь бессмысленно.

Острые лейкозы описывают через периоды течения – впервые выявленная болезнь, ремиссия, рецидив, устойчивость к лечению. Для хронического лимфоцитарного применяют собственные шкалы, учитывающие увеличение лимфоузлов и селезенки, уровень гемоглобина и тромбоцитов, а хронический миелоидный делят на фазы по доле бластов. В данном случае прогноз определяют не стадии, а генетика клеток и скорость ответа на лечение.

Хирургия и облучение неприменимы. Основой служит лекарственная терапия с учетом варианта лейкоза, генетического профиля клеток, возраста и сопутствующих болезней.

Противоопухолевая лекарственная терапия

Острые лейкозы лечат курсами химиотерапии. Первый этап направлен на достижение ремиссии, последующие закрепляют результат, а весь протокол растягивается на месяцы. Хронический миелоидный лейкоз лечат таргетными препаратами, блокирующими работу измененного гена, их длительно принимают в таблетках. Для хронического лимфоцитарного применяют комбинации таргетных средств и антител, а часть острых лейкозов тоже поддается таргетной терапии, если найдена подходящая мишень.

Трансплантация кроветворных стволовых клеток

Пересадка заменяет больной костный мозг здоровым, полученным от донора, и дает шанс на излечение пациентам с высоким риском рецидива и тем, у кого болезнь вернулась. Решение принимают, взвешивая пользу и риск, ведь процедура тяжелая и сопровождается серьезными осложнениями. Учитывают генетический профиль лейкоза, ответ на первый этап лечения, возраст, состояние пациента и наличие подходящего донора.

Ремиссия означает, что бластов в костном мозге не осталось, а показатели крови вернулись к норме. Выздоровлению это не равнозначно, поскольку единичные опухолевые клетки способны сохраниться. Их ищут специальными методами, оценивая так называемую минимальную остаточную болезнь, и результат прямо влияет на решения о продолжении лечения.

Рецидив означает возвращение болезни после ремиссии. Лечение подбирают заново, с учетом прежних схем и новых генетических данных. Рассматривают также вариант трансплантации.

Обобщенных цифр для лейкоза не существует, исходы разных вариантов кардинально различаются. Острый лимфобластный лейкоз у детей излечивается более чем в 80% случаев, тогда как некоторые формы острого миелоидного у пожилых остаются очень тяжелыми.

Главную роль играют генетические особенности клеток, по которым пациентов делят на группы благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза. Важен также возраст, исходное состояние здоровья и скорость достижения ремиссии.