Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Точная причина, по которой у конкретного человека развивается ГИСО желудка, обычно неизвестна. В большинстве случаев опухоль связана с приобретенными изменениями генов, регулирующих рост и деление клеток. Речь идёт не о последствиях погрешностей в питании или обычного гастрита, а о нарушениях внутриклеточных механизмов, из-за которых определенная группа клеток получает возможность размножаться без привычного контроля.

У значительной части пациентов обнаруживают изменения в генах KIT и PDGFRA. Они участвуют в передаче сигналов, которые регулируют жизнедеятельность клеток. При определенных мутациях этот механизм остается активным даже тогда, когда внешнего сигнала для роста нет. В результате клетки постепенно формируют опухолевый узел. Если стандартные изменения не выявлены, могут потребоваться дополнительные молекулярные исследования, у ГИСО существуют и другие биологические варианты.

Предрасполагающие факторы

В большинстве случаев ГИСО желудка возникает без установленной наследственной причины. Заболевание чаще диагностируют у взрослых и пожилых людей, однако возраст сам по себе не объясняет появление опухоли. Не доказано, что ее развитие напрямую связано с употреблением определенных продуктов, курением, алкоголем или наличием гастрита.

В небольшом числе случаев встречаются наследственные синдромы, при которых вероятность развития стромальных опухолей повышена. К ним относятся некоторые семейные варианты, связанные с изменениями KIT и PDGFRA, нейрофиброматозом 1-го типа и синдромом Карни — Стратакиса. Такие состояния могут сопровождаться особенностями клинической картины и требуют индивидуального наблюдения.

Насторожить врача могут множественные опухолевые узлы, необычно молодой возраст пациента или случаи подобных новообразований у близких родственников. Это не означает, что наследственный синдром обязательно присутствует, но при соответствующих обстоятельствах специалист может рекомендовать консультацию медицинского генетика и уточняющее обследование.

Патогенез гастроинтестинальной стромальной опухоли

ГИСО желудка формируется вследствие молекулярных изменений, нарушающих контроль над размножением клеток. Часто они затрагивают рецепторные белки KIT и PDGFRA, участвующие в передаче сигналов роста. Их постоянная активность способствует накоплению опухолевых клеток и формированию узла в стенке желудка.

По мере увеличения образование может смещать окружающие ткани, выступать в полость органа или расти преимущественно наружу. Поверхность слизистой над опухолью иногда повреждается, что приводит к кровотечению. При дальнейшем развитии заболевание может распространяться за пределы первичного очага, чаще всего с поражением печени или брюшины. Скорость прогрессирования зависит от биологических свойств опухоли, а не только от её размеров.

ГИСО желудка классифицируют с учетом строения клеток, молекулярных особенностей, локализации и вероятности агрессивного поведения. Эти характеристики нужны не только для описания диагноза: от них зависит выбор лечения и объем последующего наблюдения.

По расположению выделяют опухоли желудка, тонкой и толстой кишки, пищевода и других участков пищеварительного тракта. Желудок является наиболее частой локализацией. По микроскопическому строению различают несколько основных вариантов:

• Веретеноклеточный, опухолевые клетки вытянуты и располагаются пучками или переплетающимися группами.
• Эпителиоидный, клетки имеют более округлую форму и могут образовывать скопления.
• Смешанный, в ткани присутствуют признаки обоих вариантов.

Для уточнения типа опухоли используют иммуногистохимическое исследование, в частности оценку маркеров DOG 1 и KIT. В некоторых случаях дополнительно проводят молекулярно-генетический анализ, который помогает обнаружить мутации и подобрать лечение при распространенном процессе.

Отдельно определяют риск прогрессирования. Для этого учитывают размер образования, его локализацию, количество митозов в исследуемой ткани и наличие разрыва опухоли. Низкий риск не означает полного отсутствия опасности, а высокий не равнозначен уже имеющимся метастазам.

Стадирование при распространённой ГИСО учитывает распространенность процесса: ограничена ли опухоль первичным очагом, затронуты ли соседние структуры, имеются ли отдалённые метастазы. При этом для оценки прогноза особенно важна отдельная категория риска рецидива. Эти понятия не следует смешивать, стадия описывает распространенность заболевания, а группа риска — вероятность его возвращения или прогрессирования после лечения.

Проявления ГИСО желудка зависят от размеров узла, направления его роста и состояния слизистой оболочки над ним. Небольшая опухоль может никак не беспокоить человека и обнаружиться случайно во время гастроскопии или компьютерной томографии. По мере роста жалобы иногда становятся более заметными, хотя их выраженность не всегда отражает реальную опасность процесса.

Возможные симптомы:

• дискомфорт, тяжесть или боль в верхней части живота;
• ощущение переполнения желудка после небольшого количества пищи;
• тошнота, иногда рвота;
• снижение аппетита;
• черный стул или примесь крови в рвотных массах при кровотечении;
• слабость, бледность, головокружение на фоне анемии;
• необъяснимое снижение массы тела.

Кровотечение может развиваться постепенно и проявляться преимущественно снижением гемоглобина. Иногда оно бывает внезапным и обильным. Рвота с кровью, черный дегтеобразный стул, резкая слабость или обморок требуют срочной медицинской помощи. Выраженная внезапная боль в животе также нуждается в неотложной оценке.

Перечисленные проявления встречаются и при других заболеваниях, включая язвенную болезнь, гастрит и обычные нарушения пищеварения. По симптомам отличить их от стромальной опухоли невозможно. Для уточнения диагноза необходимы инструментальное обследование и, когда это показано, исследование ткани образования.

По мере роста ГИСО желудка может затрагивать окружающие ткани и нарушать работу пищеварительного тракта. Характер осложнений зависит от расположения новообразования, его размеров и особенностей роста.

Возможные последствия:

• Кровотечение, если поверхность опухоли повреждает слизистую желудка, возникает кровопотеря. При длительном процессе развивается анемия, при остром — состояние может быстро стать опасным.
• Нарушение прохождения пищи. Крупный узел способен сдавливать просвет желудка, вызывая тошноту, рвоту и чувство переполнения после еды.
• Повреждение стенки желудка. В редких случаях происходит прободение или разрыв опухоли, что может привести к кровотечению и распространению опухолевых клеток по брюшной полости.
• Метастазы, при прогрессировании ГИСО чаще поражает печень и брюшину.

Опухоль может требовать лечения даже при отсутствии выраженных жалоб. Внезапная сильная боль, рвота с кровью, черный стул или обморок требуют неотложной медицинской помощи.

Обследование ГИСО желудка начинается амбулаторно, с консультации врача. Если требуется биопсия, операция или помощь при кровотечении, пациента направляют в специализированный стационар. Для подтверждения ГИСО желудка используют несколько методов, поскольку одного исследования недостаточно для полной оценки опухоли.

Физикальное обследование

Врач уточняет характер жалоб, изменения аппетита и веса, наличие кровотечений и сопутствующих заболеваний. При осмотре оценивают общее состояние и возможные признаки анемии. Пальпация живота иногда позволяет обнаружить крупное образование, но небольшие опухоли обычно не определяются. Аускультация помогает оценить кишечные шумы, однако не подтверждает диагноз.

Лабораторные анализы

Общий анализ крови выявляет снижение гемоглобина, а исследование ферритина помогает оценить запасы железа при хронической кровопотере. Биохимические показатели необходимы для оценки состояния печени и почек перед лечением. Специфического анализа крови, который самостоятельно подтверждает ГИСО, нет.

Инструментальные исследования

При гастроскопии врач осматривает слизистую желудка и выявляет подозрительное выпячивание. Эндоскопическое УЗИ позволяет уточнить, из какого слоя стенки растёт узел, и при необходимости получить материал для анализа. КТ с контрастированием помогает оценить распространенность процесса и обнаружить возможные очаги в печени и брюшине.

Диагноз подтверждают исследованием ткани: применяют морфологический и иммуногистохимический анализы. Молекулярно-генетическое тестирование, в частности изучение KIT и PDGFRA, помогает определить особенности опухоли и подобрать таргетную терапию.

Метод лечения ГИСО желудка выбирают после уточнения диагноза, распространенности процесса и молекулярных характеристик опухоли. При локализованном образовании часто рассматривают операцию, а при распространенном заболевании важную роль играет лекарственная терапия. Решение принимает онколог совместно с хирургом.

Консервативное лечение

При наличии показаний используют таргетные препараты, воздействующие на механизмы роста опухолевых клеток. Один из основных вариантов — иматиниб, однако его эффективность зависит от типа мутации. При некоторых изменениях, включая PDGFRA D842V, этот препарат не подходит. Другие лекарства выбирают с учетом результатов молекулярного анализа и ответа на предыдущую терапию.

Таргетное лечение иногда назначают до операции, чтобы уменьшить опухоль. После удаления оно может потребоваться при высоком риске рецидива. Обычная химиотерапия и физиотерапия не относятся к стандартным методам лечения ГИСО. Питание помогает поддерживать силы, но не заменяет противоопухолевую терапию.

Хирургическое лечение

Если опухоль можно удалить, проводят операцию с целью полного иссечения образования. Важно по возможности сохранить здоровые ткани и не повредить сам узел во время вмешательства. Разрыв опухоли повышает риск распространения клеток по брюшной полости. Объём операции зависит от расположения ГИСО и её отношения к соседним органам.

Реабилитация

После вмешательства питание и физическую нагрузку расширяют постепенно, по рекомендациям врача. При приеме таргетных препаратов контролируют анализы крови, функцию печени и нежелательные реакции. Контрольные КТ и другие исследования проводят по индивидуальному графику. Самостоятельно отменять назначенное лечение нельзя.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

При ГИСО желудка важно учитывать не только размер опухоли, но и её биологические свойства. Даже небольшое образование требует правильной оценки, если результаты обследования указывают на потенциально неблагоприятное течение. Не всегда оптимальная тактика сводится к немедленной операции. В отдельных случаях предварительное лечение помогает уменьшить опухоль и облегчить ее удаление. Однако такой подход оправдан лишь при определённых молекулярных характеристиках. После лечения наблюдение продолжают, даже если жалобы исчезли. Рецидив может развиваться без заметных симптомов, поэтому сроки контрольных исследований определяют по исходному риску и результатам терапии.

Исход заболевания зависит от размера ГИСО желудка, активности деления клеток, локализации, риска разрыва и наличия метастазов. При локализованной опухоли, которую удалось полностью удалить, прогноз может быть благоприятным. Если выявлены отдаленные очаги, лечение обычно направляют на длительный контроль болезни с помощью таргетных препаратов.

Даже после операции существует вероятность рецидива. Поэтому пациенту необходимо проходить контрольные обследования по графику онколога. Частоту КТ и других исследований определяют индивидуально, учитывая риск повторного роста и проведенное лечение.

Специфической профилактики ГИСО желудка нет: доказанных способов предотвратить появление опухоли не установлено. При этом необъяснимая анемия, повторяющиеся кровотечения из пищеварительного тракта и стойкий дискомфорт в верхней части живота требуют обследования. Эти признаки могут быть связаны с разными заболеваниями, поэтому важно установить их причину, а не пытаться лечить симптомы самостоятельно.