Карцинома шейки матки

Шейка матки соединяет полость матки с влагалищем. Наружную ее часть покрывает многослойный плоский эпителий, а канал внутри выстлан цилиндрическим. Место, где один тип эпителия переходит в другой, называют зоной трансформации, и именно здесь возникает большинство опухолей.

Термины «карцинома шейки матки» и «рак шейки матки» на практике почти равнозначны. Первый используют морфологи, указывая эпителиальное происхождение опухоли, второй обозначается в медицинских документах. Саркомы шейки, которые растут из мышечной и соединительной ткани, к карциномам не относятся, и они крайне редкие.

Мнение эксперта

Рудакова Мария Николаевна. Хирург-онколог

Между заражением вирусом ВПЧ и появлением инвазивной опухоли обычно проходит от десяти до двадцати лет, а промежуточные стадии выявляются по результатам обычного мазка и полностью излечиваются.

Главной причиной считается длительное сохранение в организме вируса папилломы человека высокого онкогенного риска, прежде всего типов 16 и 18, с которыми связано около 70% случаев. Вирус встраивается в геном клеток эпителия и нарушает работу генов, сдерживающих деление.

Заражение ВПЧ встречается очень часто, а болезнь развивается у немногих, поскольку у большинства женщин иммунитет удаляет вирус за один-два года. Поэтому решающее значение имеет не сам факт заражения, а длительное наличие инфекции.

Вероятность развития карцином у женщин повышают:

• курение, поскольку продукты табачного дыма накапливаются в слизи цервикального канала;
• ослабленный иммунитет, включая ВИЧ-инфекцию и прием препаратов после трансплантации;
• раннее начало половой жизни и большое число партнеров;
• сопутствующие инфекции, передающиеся половым путем;
• длительный прием комбинированных оральных контрацептивов;
• отсутствие регулярного цитологического скрининга.

Последний пункт наиболее значим, ведь опухоль развивается через предраковые изменения, которые мазок выявляет за годы до появления инвазии.

Классифицируют опухоль по двум основаниям – типу эпителия, из которого она выросла, и глубине распространения клеток. Абсолютное большинство случаев приходится на плоскоклеточные формы, реже встречается аденокарцинома, растущая из железистых клеток цервикального канала.

Плоскоклеточная карцинома

Развивается из многослойного плоского эпителия наружной части шейки и составляет от 70 до 80% всех случаев. Клетки ее располагаются пластами и напоминают исходный эпителий тем сильнее, чем выше степень зрелости опухоли.

Различают ороговевающий и неороговевающий варианты. Ороговевающая форма встречается реже. В этом случае клетки вырабатывают кератин, образуя скопления, которые морфологи называют роговыми жемчужинами. Такая опухоль обычно более зрелая и растет медленнее.

Плоскоклеточная неороговевающая карцинома

Наиболее частый морфологический вариант. Клетки кератин не производят, лежат плотнее, сильнее отличаются от нормального эпителия по строению. Растет такая опухоль быстрее ороговевающей и раньше поражает лимфоузлы, но лучше отвечает на лучевую терапию. На выбор лечения гистологический вариант влияет мало, определяющей остается стадия.

Инвазивная карцинома

Опухоль называют инвазивной, когда клетки разрушили базальную мембрану и проросли в подлежащую строму шейки. Только с этого момента появляется возможность распространения, поскольку в строме проходят кровеносные и лимфатические сосуды.

Объем лечения определяется глубиной прорастания. Микроинвазия до трех миллиметров позволяет ограничиться удалением участка шейки, а более глубокое прорастание требует расширенной операции либо лучевой терапии. Дальше опухоль переходит на своды влагалища, тело матки и околоматочную клетчатку, а по лимфатическим сосудам достигает тазовых узлов.

Карцинома in situ

Латинское in situ означает «на месте». Измененные клетки занимают всю толщу эпителия, но базальную мембрану не пробили и в строму не проникают, поэтому метастазировать такая опухоль не может.

В классификации предраковых изменений это состояние соответствует тяжелой дисплазии, обозначаемой как CIN III. Жалоб оно не вызывает и выявляется только скринингом. Лечение ограничивается удалением измененного участка шейки, чаще всего конизацией, после чего наступает выздоровление. Способность к беременности сохраняется.

Расположение опухоли влияет и на симптомы, и на возможности обследования. Чаще всего встречается поражение наружной части шейки, обращенной во влагалище. Такую опухоль врач может увидеть на осмотре в зеркалах или на кольпоскопии. Из подозрительного участка берется прицельная биопсия. Эта локализация проявляется контактными кровянистыми выделениями, поскольку рыхлая поверхность легко травмируется.

Поражение цервикального канала протекает коварнее. Опухоль растет внутрь, шейка утолщается и приобретает бочкообразную форму. При этом наружная поверхность долго остается неизмененной. Осмотр в данном случае малоинформативен, а в мазок с поверхности опухолевые клетки могут не попасть. Поэтому решающее диагностическое значение имеет выскабливание канала и магнитно-резонансная томография.

Степень дифференцировки показывает, насколько опухолевые клетки сохранили сходство с нормальным эпителием шейки. Морфолог оценивает строение клеток, изменения ядер и количество делений.

Выделяют три градации:

• G1 – высокодифференцированная опухоль, клетки близки к нормальным, рост медленный;
• G2 – умеренная степень, промежуточный вариант, встречается чаще прочих;
• G3 – низкодифференцированная опухоль, клетки резко изменены, рост быстрый.

Эти параметры не равны стадиям. Стадия описывает, насколько далеко распространилась болезнь, а степень дифференцировки характеризует поведение самих клеток. Поэтому небольшая опухоль первой стадии вполне может оказаться G3. На выбор лечения G влияет меньше стадии, но помогает предсказать скорость роста и вероятность поражения лимфоузлов.

Стадию устанавливают по классификации FIGO, пересмотренной в 2018 году. Главное изменение состояло в том, что теперь разрешено использовать данные томографии и результаты исследования удаленных тканей, тогда как раньше стадию определяли только по осмотру.

• Первая стадия означает опухоль, ограниченную шейкой матки, и делится по размеру. IA соответствует прорастанию глубиной до пяти миллиметров, IB1 опухоли до двух сантиметров, IB2 узлу от двух до четырех сантиметров, IB3 новообразованию крупнее четырех сантиметров.
• Вторая стадия описывает выход за пределы шейки без поражения стенок таза и нижней трети влагалища.
• Третья означает распространение на нижнюю треть влагалища, стенку таза либо нарушение оттока мочи, а метастазы в лимфоузлах обозначают как IIIC1 для тазовых узлов и IIIC2 для парааортальных.
• Четвертая стадия означает прорастание в мочевой пузырь или прямую кишку, а также отдаленные метастазы.

Стадия определяет всю дальнейшую тактику, поэтому обследование до начала лечения проводят в максимальном объеме.

Ранние формы и предраковые изменения жалоб не вызывают, и в этом главная опасность заболевания. Женщина чувствует себя здоровой, пока опухоль не начнет разрушать сосуды и сдавливать соседние органы.

Обратиться к гинекологу нужно, если появились:

• кровянистые выделения после полового акта, осмотра или физической нагрузки;
• кровотечения между менструациями либо после наступления менопаузы;
• обильные водянистые выделения, иногда с неприятным запахом;
• удлинение и усиление менструаций;
• тянущие боли внизу живота, в пояснице или крестце;
• отек одной ноги, затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче.

Первые три пункта появляются раньше прочих, а последние два означают распространенный процесс с вовлечением лимфоузлов, мочеточников или нервных сплетений.

В ходе обследования сначала выявляют измененные клетки, затем подтверждают диагноз исследованием ткани, после чего определяют распространенность.

Цитологическое исследование и тест на ВПЧ

Основой скрининга остается цитологический мазок с поверхности шейки и из канала, известный как ПАП-тест. Врач переносит материал на стекло, лаборатория окрашивает его и ищет измененные клетки. Жидкостная цитология отличается тем, что материал помещают в раствор, это уменьшает число непригодных образцов и позволяет из той же пробы выполнить тест на вирус.

Тестирование на ВПЧ высокого онкогенного риска определяет ДНК вируса и чувствительнее цитологии. Положительный результат означает лишь наличие инфекции, а не опухоль. Поэтому пациенткам дополнительно назначают кольпоскопию и цитологию.

В России цитологическое исследование входит в программу диспансеризации, женщинам от восемнадцати до шестидесяти четырех лет его выполняют раз в три года.

Кольпоскопия и биопсия

Кольпоскопия – осмотр шейки под увеличением после обработки растворами уксусной кислоты и йода. Измененный эпителий окрашивается иначе, чем здоровый, поэтому врач видит границы очага, оценивает сосудистый рисунок и выбирает место для биопсии. Дополнительно выполняют выскабливание цервикального канала, чтобы не пропустить опухоль, растущую внутрь. Если результаты биопсии и мазка расходятся или очаг уходит в глубину канала, выполняют конизацию, при этом она является одновременно диагностической и лечебной процедурой.

Окончательный диагноз ставит морфолог. Он подтверждает злокачественность, определяет гистологический тип, степень дифференцировки и главное – глубину прорастания в строму.

Определение стадии

Основным методом оценки местного распространения является МРТ малого таза. Она показывает размер опухоли, переход на своды влагалища и тело матки, вовлечение клетчатки и состояние тазовых лимфоузлов.

Для поиска отдаленных метастазов и оценки парааортальных лимфоузлов назначают компьютерную томографию грудной клетки и живота. Ультразвуковое исследование почек выявляет расширение чашечно-лоханочной системы, указывающее на сдавление мочеточника.

Цистоскопию и ректоскопию выполняют, если есть подозрение на прорастание мочевого пузыря или прямой кишки.

Тактику определяет стадия, а дополнительными обстоятельствами становятся гистологический тип, возраст пациентки и ее желание сохранить способность к деторождению. План собирают на консилиуме с участием онкогинеколога, радиотерапевта и химиотерапевта.

Хирургическое лечение

Объем операции увеличивается вместе со стадией.

• Конизация

Конизацию, то есть удаление конусовидного участка шейки, выполняют в случаях с карциномой in situ и микроинвазией, и это единственный вариант, полностью сохраняющий возможность забеременеть.

• Трахелэктомия

Означает удаление шейки матки с окружающей клетчаткой и верхней третью влагалища, но с сохранением тела матки. Ее предлагают молодым пациенткам с небольшой опухолью, планирующим детей.

• Расширенная гистерэктомия

Матка удаляется вместе с околоматочной клетчаткой, верхней частью влагалища и тазовыми лимфоузлами, это стандарт лечения ранних стадий у пациенток, не планирующих беременность. Яичники молодым женщинам стараются по возможности сохранить или переместить выше зоны облучения, чтобы избежать ранней менопаузы.

Лучевая терапия

Начиная с местно-распространенных стадий облучение является основным методом. Проводят его в сочетании с химиотерапией на основе препаратов платины, и такая комбинация по результатам превосходит одну лучевую терапию.

Курс состоит из двух частей.

• Дистанционное облучение направлено на всю зону возможного распространения, включая лимфоузлы
• Внутриполостное облучение, называемое брахитерапией, подводит источник непосредственно к опухоли через влагалище.

Если морфолог обнаружил метастазы в лимфоузлах, прорастание клетчатки либо опухолевые клетки по краю удаленной ткани, облучение назначают после операции.

Лекарственная терапия

Химиотерапия входит в состав химиолучевого лечения местно-распространенных форм, а также применяется самостоятельно, если появились метастазы или рецидив. Основой служат препараты платины в сочетании с таксанами.

В план лечения добавляют бевацизумаб, подавляющий рост сосудов опухоли. Иммунотерапия вошла в схемы лечения распространенных форм и улучшила результаты у пациенток с соответствующими маркерами.

В некоторых случаях лекарственное лечение назначают также до операции, чтобы уменьшить объем опухоли.

Осложнения обычно возникают из-за роста опухоли и вовлечения соседних структур, развиваются постепенно. Часть из них требует срочной медицинской помощи.

• Кровотечение из распадающейся опухоли остается самым частым осложнением и может быть очень обильным.
• Сдавление мочеточников нарушает отток мочи и приводит к почечной недостаточности.
• Прорастание в мочевой пузырь или прямую кишку сопровождается появлением свищей, то есть патологических сообщений между органами, а это одно из самых тяжелых последствий болезни.
• Поражение тазовых лимфоузлов нарушает отток лимфы и вызывает отек ноги, а сдавление нервных сплетений приводит к стойким болям в пояснице и крестце.

Рецидивом называют возвращение болезни после лечения. Местный возникает в культе влагалища или зоне операции, регионарный проявляется поражением лимфоузлов, отдаленный означает метастазы в легких, печени, костях.

Большинство рецидивов приходится на первые два года, поэтому наблюдение в этот период максимально плотное. Осмотр гинеколога с мазком проводят каждые три-четыре месяца, затем реже, а томографию назначают по показаниям.

Поводы заподозрить возвращение – возобновившиеся кровянистые выделения, боли в тазу и отек ноги. Тактика зависит от характера возврата болезни. Местный рецидив после операции лечат облучением, после лучевой терапии обсуждают хирургическое вмешательство, а отдаленные очаги требуют системного лечения.

Прогноз по карциноме шейки матки определяет прежде всего стадия. Карцинома in situ излечивается практически во всех случаях, а ранние инвазивные формы без поражения лимфоузлов сопровождаются пятилетней выживаемостью выше 90%. Местно-распространенные стадии сохраняют шансы на излечение, но результаты здесь скромнее, а четвертая стадия обычно остается неизлечимой.

Помимо стадии на исход влияют размер опухоли, глубина прорастания стромы, состояние лимфоузлов и полнота ответа на химиолучевую терапию. Учитывают и гистологический тип, поскольку аденокарцинома протекает несколько агрессивнее плоскоклеточных форм. Ключевую роль играет своевременность обращения. Поэтому усилия здравоохранения сосредоточены на скрининге, а не на лечении запущенных форм.

Карцинома шейки матки относится к тем немногим злокачественным опухолям, развитие которых можно предотвратить. Основой защиты является вакцинация против вируса папилломы человека. Наибольшую защиту она обеспечивает до начала половой жизни, оптимальным считают возраст от девяти до четырнадцати лет, но вакцинация взрослых женщин тоже снижает риск. Прививка защищает от типов вируса, ответственных за большинство случаев болезни, однако скрининг она не отменяет.

Второй компонент – регулярное цитологическое исследование, задача которого состоит в выявлении предраковых изменений, а не самой опухоли. Дополнительно снижают риск отказ от курения, барьерная контрацепция и своевременное лечение инфекций половых путей.