Люминальный рак молочной железы

Название происходит от латинского lumen, просвет. Протоки железы изнутри выстланы люминальными клетками, обращенными в этот просвет, и именно из них вырастает опухоль. Люминальные клетки в норме несут рецепторы эстрогена и прогестерона, то есть зависят от гормонального фона. Опухоль эту зависимость наследует, и рост ее подстегивают собственные гормоны женщины. Отсюда и второе название подтипа, гормонозависимый рак.

Молекулярный подтип устанавливают в данном случае не по внешнему виду опухоли и не по снимкам, а по показателям гистологии и биопсии:

• рецепторы эстрогена (ER) – главный признак люминального рака, положительным считают результат от одного процента окрашенных клеток;
• рецепторы прогестерона (PR) – второй маркер гормональной зависимости, его уровень помогает разделить типы А и B;
• HER2 – белок, ускоряющий деление клеток, определяет возможность таргетного лечения;
• Ki-67 – доля делящихся клеток, показывает скорость роста опухоли;
• степень злокачественности – насколько клетки опухоли отличаются от нормальных.

Из сочетания всех показателей и складывается молекулярный подтип. Спорный результат по HER2, который в заключении обозначают как 2+, перепроверяют более точным методом.

Люминальные опухоли неоднородны, и их разделяют на типы А и B, чтобы понять, хватит ли гормонотерапии или придется добавить химиотерапию.

Люминальный тип А

Самый благоприятный вариант рака молочной железы. Рецепторов эстрогена и прогестерона у такой опухоли много, HER2 отрицательный, Ki-67 низкий, а степень злокачественности обычно первая или вторая.

Растет такая опухоль медленно, редко поражает лимфоузлы и хорошо отвечает на гормональное лечение, поэтому химиотерапия большинству пациенток не нужна. Есть и обратная сторона. Медленный рост означает позднее появление симптомов.

Люминальный тип B

Группа более разнородная, и объединяет ее одно – гормональная зависимость есть, но опухоль ведет себя активнее. Признаком служит либо высокий Ki-67, либо низкий уровень рецепторов прогестерона, либо положительный HER2, либо третья степень злокачественности.

Такая опухоль растет быстрее, чаще метастазирует в лимфоузлы и хуже отвечает на одну лишь гормонотерапию. Поэтому к эндокринному лечению здесь обычно добавляют химиотерапию. А если HER2 положительный, то и таргетные препараты.

Граница между типами А и B условна, и в сомнительных случаях ее определяет не один показатель, а вся совокупность характеристик опухоли.

Статус HER2 делит люминальный тип B на две подгруппы и определяет набор препаратов для лечения:

• HER2-негативный вариант встречается чаще. Мишеней для анти-HER2-препаратов здесь нет, поэтому лечение строят на гормонотерапии, к которой добавляют химиотерапию и ингибиторы CDK4/6, если риск рецидива высок.
• HER2-позитивный вариант, его называют тройным позитивным, положителен сразу по трем показателям – рецепторам эстрогена, прогестерона и HER2. Опухоль агрессивнее, но есть две мишени для лечения. Такие пациентки получают анти-HER2-препараты, в основном трастузумаб и пертузумаб, вместе с химиотерапией, а после ее завершения переходят на длительную гормонотерапию.

Отдельно оценивают промежуточный результат HER2, недостаточный для положительного статуса. Для таких опухолей разрабатываются новые препараты, и подходы к их лечению меняются быстрее, чем в большинстве других областей онкологии.

Отдельных причин у люминального рака нет, факторы риска те же, что и для остальных форм. Большинство их связано с длительностью влияния эстрогенов на ткань железы.

Вероятность заболеть повышают:

• возраст старше пятидесяти лет;
• мутации генов BRCA1 и BRCA2, случаи болезни у близких родственниц;
• раннее начало менструаций и поздняя менопауза;
• поздние первые роды, отсутствие родов и грудного вскармливания;
• длительная заместительная гормональная терапия;
• избыточный вес после менопаузы, поскольку жировая ткань вырабатывает эстрогены;
• частое употребление алкоголя.

Наличие факторов болезнь не предопределяет, а их отсутствие не отменяет регулярного обследования.

Проявления не отличаются от других форм рака молочной железы. Ранние опухоли жалоб не вызывают и обнаруживаются на маммографии, а симптомы появляются, когда узел дорастает до размеров, доступных прощупыванию.

Записаться к онкологу нужно, если появились:

• плотное безболезненное уплотнение
• изменение формы одной груди
• втяжение кожи или соска
• кровянистые выделения из протока
• увеличенные лимфоузлы в подмышечной впадине

У типа А из-за медленного роста этот период занимает годы, поэтому регулярный скрининг здесь особенно важен.

Стадию устанавливают по системе TNM, общей для всех форм рака молочной железы, и учитывают размер опухоли, поражение регионарных лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов.

Молекулярный подтип на анатомическую стадию не влияет, зато влияет на прогностическую, введенную восьмым изданием классификации. При одинаковом размере опухоли прогностическая стадия у люминального типа А будет ниже, чем у тройного негативного рака.

Сначала опухоль находят и описывают, затем получают ее ткань, после чего определяют молекулярный подтип, от которого зависит выбор лечения.

Маммография, УЗИ и МРТ

Основным методом выявления является маммография. Она показывает узлы, участки перестройки ткани и микрокальцинаты. Молодых пациенток с плотной железистой тканью отправляют на УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов. Магнитно-резонансную томографию с контрастированием назначают по ограниченным показаниям.

Биопсия и гистологическое исследование

Диагноз ставят только по ткани опухоли. Стандартом служит трепанобиопсия толстой иглой под ультразвуковым контролем, во время которой врач получает несколько столбиков ткани с сохраненным строением. Патоморфолог подтверждает злокачественность, определяет гистологический тип и степень злокачественности.

Иммуногистохимическое исследование

Полученную в ходе биопсии ткань окрашивают специальными реактивами, которые проявляют белки на поверхности и внутри клеток, после чего лаборант подсчитывает долю окрашенных клеток.

Результат занимает семь-десять рабочих дней. Ожидание кажется долгим, однако схемы лечения гормонозависимой и тройной негативной опухоли различаются принципиально, и вслепую назначенная терапия способна навредить.

План разрабатывают на консилиуме, с учетом типа А или B, стадии, статуса HER2, уровня Ki-67, возраста пациентки и наступления менопаузы. Гормональная терапия в любом случае является основой, а остальные методы добавляют по показаниям.

Хирургическое лечение

Объем операции определяют размер опухоли по отношению к объему железы и число очагов. Органосохраняющая резекция удаляет узел с окружающей тканью и дополняется облучением, а полное удаление железы выполняют, когда опухоль велика или очагов несколько.

Гормональная терапия

Основной метод лечения люминального рака, который назначается всем пациенткам. Задача одна – перекрыть опухоли доступ к эстрогенам, ведь именно они подстегивают ее рост. Способ зависит от того, наступила ли у женщины менопауза. До менопаузы основным источником эстрогенов остаются яичники, после нее гормон продолжает вырабатываться в жировой ткани, и блокировать приходится разные механизмы.

Молодым женщинам назначают тамоксифен, блокирующий рецепторы эстрогена в опухолевых клетках. Части пациенток дополнительно подавляют функцию яичников препаратами или удаляют их хирургически.

После менопаузы применяют ингибиторы ароматазы, останавливающие выработку эстрогенов в жировой ткани. Курс длится от пяти до десяти лет, и продолжительность зависит от риска рецидива.

Мнение эксперта

Рудакова Мария Николаевна. Хирург-онколог

В ходе длительного лечения побочные эффекты – приливы, суставные боли и потеря костной массы – накапливаются. И часть пациенток прекращает прием досрочно, что повышает риск возвращения болезни. Правильный выход здесь в смене препарата и поддерживающем лечении, а не в отказе от терапии.

Химиотерапия

Нужна далеко не всем. Люминальный тип А в большинстве случаев обходится без нее, а для типа B все решается индивидуально по клинической картине. Если картина спорная, проводят геномные тесты, оценивающие активность группы генов в опухоли. Сегодня такой тест нередко позволяет отказаться от химиотерапии в случаях, в которых ее раньше назначали по формальным признакам.

Таргетная терапия

HER2-позитивным пациенткам назначают анти-HER2-препараты, которые распознают избыточный белок на поверхности клеток и запускают их уничтожение. Для HER2-негативных опухолей высокого риска разработаны ингибиторы CDK4/6, блокирующие механизм деления клеток. Их принимают в таблетках вместе с гормонотерапией. Носительницам мутаций BRCA назначают ингибиторы PARP.

Лучевая терапия

После органосохраняющей операции облучение назначают практически всем, иначе частота местного рецидива возрастает в несколько раз. После полного удаления железы облучение проводят, если опухоль была крупной или с метастазами в лимфоузлах.

Агрессивные формы рака молочной железы, как правило, возвращаются в первые два-три года, а люминальные ведут себя иначе – у них риск рецидива сохраняется десятилетиями, и большая часть возвратов происходит позже пятого года.

Причина такой особенности гормонозависимых опухолей в биологии. Отдельные опухолевые клетки могут годами находиться в спящем состоянии, не делясь и не проявляя себя, а затем возобновить рост. Именно поэтому гормонотерапию продолжают так долго и наблюдение через пять лет не прекращают.

Рецидив бывает местным, в зоне операции или сохраненной железе, и отдаленным, с очагами в костях, печени и легких. Для люминальных опухолей характерно поражение костей, а оно среди отдаленных очагов самое благоприятное. Лечение подбирают заново, обычно другой линией гормонотерапии в сочетании с таргетными препаратами.

Люминальный рак относится к самым благоприятным вариантам заболевания. У типа А результаты наилучшие, значительная часть пациенток полностью выздоравливает, а десятилетняя выживаемость на ранних стадиях остается высокой. Тип B протекает серьезнее, особенно HER2-позитивный, но и здесь современное лечение приводит к выздоровлению большинство пациенток.

Осмотр онколога проходят каждые три-шесть месяцев первые два года, затем раз в полгода до пяти лет, после чего один раз в год. Ежегодно выполняют маммографию сохраненной либо второй железы. С учетом того, что тамоксифен повышает риск разрастания слизистой матки, нужно постоянно контролировать этот момент у врача гинеколога. Ингибиторы ароматазы ускоряют потерю костной массы, поэтому нужно регулярно проходить денситометрию. Из-за поздних рецидивов наблюдение продолжают дольше, чем у других подтипов. Срочно обратиться к врачу нужно, если появились уплотнение в области рубца или второй железы, увеличенные лимфоузлы либо стойкие боли в костях.