Рак миндалин

Среди всех опухолей ротоглотки на небные миндалины приходится около 64%.

Основные разновидности:

• плоскоклеточный рак, связанный с вирусом папилломы человека (ВПЧ-положительный) – чаще встречается у людей моложе 60 лет, которые мало курят;
• плоскоклеточный рак без связи с вирусом (ВПЧ-отрицательный) – характерен для многолетних курильщиков и людей, злоупотребляющих алкоголем;
• лимфома миндалины – опухоль из иммунных клеток, которую лечат по правилам гематологии;
• редкие опухоли из слюнных желез и соединительной ткани.

Варианты плоскоклеточного рака различаются по поведению. Опухоль, связанная с вирусом, часто остается маленькой в миндалине, но рано распространяется в лимфоузлы шеи. Тем не менее она лучше отвечает на лечение, и прогноз у нее благоприятнее, поэтому ткань опухоли всегда проверяют на ВПЧ.

Рак миндалин начинается, когда в ДНК клеток слизистой накапливаются изменения, из-за которых клетки перестают подчиняться обычным сигналам и начинают бесконтрольно делиться. Зачастую такие изменения вызывают вирус папилломы человека или многолетнее курение и злоупотребление алкоголем.

Установленные факторы риска:

• ВПЧ высокого онкогенного риска, прежде всего 16 и 18 типов;
• курение, включая кальян и жевательный табак;
• крепкий алкоголь;
• сочетание курения и алкоголя, которое многократно усиливает вред каждого из них;
• возраст старше 40 лет;
• мужской пол – мужчины болеют примерно в пять-шесть раз чаще женщин;
• жевание бетеля и насвая, распространенное в Азии.

Вирусом папилломы человека за жизнь заражается большинство взрослых, и обычно иммунная система сама избавляется от него за один-два года. Опасность возникает, только если вирус годами остается в клетках миндалины, а это случается у немногих.

На ранних стадиях опухоль ощущается как обычная боль в горле, поэтому многие пациенты сначала долго лечат «фарингит».

Возможные симптомы онкологического процесса:

• боль или першение в горле с одной стороны, которые не проходят неделями;
• ощущение кома или инородного тела в горле;
• боль, когда человек глотает;
• одна миндалина заметно крупнее другой;
• язва или плотное разрастание на миндалине;
• боль, отдающая в ухо на той же стороне;
• узел на шее под углом нижней челюсти, который не болит;
• прожилки крови в слюне;
• гнусавый или «невнятный» голос;
• похудение на поздних стадиях.

Как выглядит рак миндалины

В зеркале иногда видно, что одна миндалина больше другой, плотнее на вид или покрыта язвой с неровными краями. Слизистая над опухолью может быть бугристой, красной или с белесыми участками. Однако похоже выглядят хронический тонзиллит, абсцесс и даже обычная асимметрия миндалин, а ранняя опухоль нередко вообще не меняет внешний вид. Самостоятельно на вид отличить рак от другой болезни невозможно.

Как отличить рак миндалины от тонзиллита

Тонзиллит обычно начинается остро, с температурой, болью с обеих сторон и налетом, и проходит на фоне лечения за одну-две недели. Опухоль развивается постепенно и ведет себя иначе.

Признаки, требующие осмотра ЛОР врача:

• горло болит или саднит дольше трех недель;
• увеличена только одна миндалина;
• боль отдает в ухо, хотя с ухом все в порядке;
• на шее появился плотный узел, который не уменьшается;
• антибиотики и полоскания не помогают;
• на миндалине видна язва или разрастание.

Ротоглотка богата лимфатическими сосудами, поэтому опухоль рано распространяется в лимфоузлы шеи. В Российских клинических рекомендациях отмечается, что к моменту диагноза их поражение находят у 77–80% пациентов. Нередко человек приходит к врачу именно из-за узла на шее, а опухоль в миндалине его не беспокоила.

Пути распространения опухоли:

• лимфоузлы шеи на той же стороне, реже с обеих сторон;
• соседние структуры – корень языка, мягкое небо, стенка глотки, жевательные мышцы;
• отдаленные органы, чаще легкие и кости.

Отдаленные метастазы развиваются у 14–30% пациентов, обычно на поздних стадиях.

Стадию ставят по международной классификации TNM, где T обозначает размер опухоли, N поражение лимфоузлов шеи, а M отдаленные метастазы.

Общий принцип стадирования:

• I стадия – небольшая опухоль до 2 см без поражения лимфоузлов;
• II стадия – опухоль от 2 до 4 см без поражения лимфоузлов;
• III стадия – опухоль больше 4 см или переходящая на надгортанник либо одиночный метастаз до 3 см на стороне опухоли;
• IV стадия – прорастание в гортань, мышцы языка или челюсть, несколько или крупные метастазы на шее, отдаленные метастазы.

Для ВПЧ-положительного рака действует своя классификация, и стадию ему ставят ниже, потому что он лучше поддается лечению. Так, опухоль до 4 см с пораженными лимфоузлами на одной стороне шеи может относиться к I стадии.

Этапы обследования:

• Осмотр ротоглотки – врач оценивает миндалины и ощупывает их пальцем в перчатке.
• Пальпация шеи – поиск увеличенных лимфоузлов.
• Эндоскопия – с помощью гибкого эндоскопа через нос осматривают корень языка, гортань и глотку.
• Биопсия – кусочек ткани из опухоли или пункция увеличенного узла.
• Гистологическое исследование – определение типа опухоли.
• Анализ на ВПЧ – по белку p16 или вирусной ДНК в ткани.
• МРТ или КТ шеи с контрастом – оценка глубины роста и состояния лимфоузлов.
• КТ грудной клетки, а на III–IV стадии ПЭТ-КТ – поиск отдаленных метастазов.

Окончательный диагноз ставят только по результату исследования ткани.

Биопсия и определение ВПЧ

По снимкам и осмотру нельзя отличить рак от лимфомы или воспаления. Только биопсия подтверждает злокачественную опухоль, определяет ее тип и степень зрелости клеток.

Из той же ткани определяют ВПЧ-статус. Обычно ее окрашивают на белок p16, который накапливается в клетках, зараженных вирусом, а в сомнительных случаях ищут ДНК вируса. От ответа зависят стадия, прогноз и лечение.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

ВПЧ-статус сильнее влияет на прогноз, чем многие привычные признаки типа размера опухоли. В исследовании пациентов с раком ротоглотки III–IV стадии трехлетняя выживаемость составила 82% для ВПЧ-положительных опухолей и 57% для ВПЧ-отрицательных. Заметно снижало преимущество вирусной формы курение. Поэтому пациенту с ВПЧ-положительным раком в первую очередь нужно бросить курить.

План составляет консилиум хирурга, радиотерапевта и химиотерапевта. Учитывают стадию, размер и расположение опухоли, состояние лимфоузлов, ВПЧ-статус и общее самочувствие пациента.

Хирургическое лечение

Небольшую опухоль миндалины удаляют через рот без разрезов на лице и шее. Хирург использует лазер под увеличением или робот-ассистированную технику, а края удаленной ткани проверяют на отсутствие опухолевых клеток. Одновременно или вторым этапом удаляют лимфоузлы шеи вместе с окружающей клетчаткой. Такую операцию называют шейной лимфодиссекцией. Если опухоль распространилась на соседние структуры, объем операции увеличивается.

Лучевая терапия

Облучение остается одним из основных методов лечения. На ранних стадиях облучения бывает достаточно, на поздних его дополняют химиотерапией, а после операции назначают, если есть риск, что опухолевые клетки остались. Курс длится шесть-семь недель. Облучение вызывает воспаление слизистой, сухость во рту и затрудненное глотание, которые постепенно проходят после окончания курса, хотя сухость может сохраняться надолго.

Химиотерапия и химиолучевая терапия

На поздних стадиях вместе с облучением назначают препараты платины. Опухолевые клетки после них хуже восстанавливаются от излучения, и сочетание двух методов эффективнее одного облучения. Иногда перед облучением проводят несколько курсов химиотерапии, чтобы уменьшить крупную опухоль или лимфоузлы.

Таргетная терапия и иммунотерапия

Эти препараты назначают, если опухоль вернулась или дала отдаленные метастазы. Таргетный препарат блокирует белок на поверхности опухолевых клеток, который стимулирует их рост, и его иногда используют вместо платины, если она противопоказана. Иммунопрепараты помогают иммунной системе распознать опухоль. Подходят они не всем, поэтому решение принимает онколог по результатам обследования.

Лечение затрагивает горло, слюнные железы и мышцы, участвующие в глотании, поэтому восстановление требует времени.

Среди возможных последствий:

• боль и воспаление слизистой рта и горла во время облучения;
• нарушение глотания, першение;
• сухость во рту из-за повреждения слюнных желез;
• изменение вкуса или его временное исчезновение;
• похудение, поскольку есть больно;
• изменения голоса и речи;
• кариес и воспаление десен на фоне сухости во рту.

Готовиться к лечению начинают заранее. Еще до первого сеанса облучения стоматолог лечит больные зубы, поскольку после облучения удалять их опасно, а кариес на фоне сухости во рту развивается быстрее. Во время курса может быть больно есть, поэтому диетолог подбирает мягкую пищу и лечебные смеси. Если глотать временно совсем не получается, то питание вводят через зонд. Вкус обычно возвращается в течение нескольких месяцев, а слюноотделение восстанавливается медленнее и не всегда полностью.

На прогноз влияют:

• стадия и размер опухоли;
• число и размер пораженных лимфоузлов;
• отдаленные метастазы;
• ВПЧ-статус;
• курение до и после лечения;
• возможность удалить опухоль или провести полный курс облучения;
• общее состояние пациента и ответ на лечение.

Ранние стадии и ВПЧ-положительная форма излечимы у большинства пациентов. У курильщиков с ВПЧ-отрицательной опухолью и на распространенных стадиях вылечить болезнь сложнее, а риск рецидива выше.

Может ли рак миндалин вернуться после лечения

Опухоль может появиться снова на месте миндалины, в лимфоузлах шеи или в отдаленных органах, чаще в первые два-три года. Поэтому после лечения пациента регулярно осматривает онколог с эндоскопией и УЗИ шеи. Первый год визиты частые, затем интервалы постепенно увеличиваются, а через пять лет осмотр проводят раз в год. Пациентам с распространенной стадией дополнительно назначают КТ грудной клетки.

Полностью исключить болезнь нельзя, но снизить риск можно, если:

• отказаться от курения, включая кальян и жевательный табак;
• ограничить крепкий алкоголь;
• сделать ребенку прививку от ВПЧ в подростковом возрасте;
• показаться ЛОР-врачу, когда горло болит с одной стороны дольше трех недель;
• незамедлительно обследоваться, когда увеличилась одна миндалина или лимфоузел на шее.