Нейроэндокринная опухоль желудка

У нейроэндокринных опухолей желудка есть особенность, которая отличает их от многих других новообразований этого органа. У части пациентов заболевание развивается на фоне длительной гипергастринемии. Гастрин стимулирует клетки слизистой желудка, в том числе энтерохромаффиноподобные (ECL-клетки). При постоянном воздействии такого сигнала их количество может увеличиваться, а со временем в этой популяции появляются опухолевые изменения.

Так формируется типичный механизм для НЭО 1 типа, который часто связан с хроническим атрофическим гастритом. При 2 типе повышение гастрина имеет другую причину и может сопровождать синдром Золлингера–Эллисона и MEN1. НЭО 3 типа обычно возникают без такой зависимости от гастрина. Поэтому причины заболевания рассматривают с учётом его конкретного варианта, а не как единый перечень для всех опухолей.

Предрасполагающие факторы

К числу значимых фоновых состояний относят хронический атрофический гастрит. При этом заболевании постепенно изменяется слизистая оболочка желудка, уменьшается количество нормальных желез и нарушается выработка соляной кислоты. На этом фоне уровень гастрина может длительно оставаться повышенным, что стимулирует энтерохромаффиноподобные клетки желудка и создает условия для развития некоторых НЭО.

Определенное значение имеют синдром Золлингера–Эллисона и наследственный синдром множественной эндокринной неоплазии 1 типа. При первом состоянии организм вырабатывает избыточное количество гастрина, а при MEN1 повышается вероятность развития нескольких эндокринных опухолей. Эти факторы особенно важны при оценке НЭО 1 и 2 типов.

НЭО 3 типа обычно не связаны с хроническим повышением гастрина. Они способны возникать у людей без выраженных заболеваний желудка и без длительной гипергастринемии. Поэтому отсутствие известных предрасполагающих состояний не означает, что риск появления опухоли полностью исключен.

Патогенез нейроэндокринной опухоли желудка

Механизм формирования НЭО желудка связан с нарушением регуляции нейроэндокринных клеток слизистой. При длительной стимуляции, например повышенным гастрином, их количество может увеличиваться, а отдельные клетки приобретают опухолевые свойства. В других случаях новообразование возникает независимо от такой стимуляции. Дальнейшее поведение определяется строением опухоли и её пролиферативной активностью.

Для нейроэндокринных опухолей желудка используют несколько характеристик одновременно. Учитывают не только внешний вид образования, но и то, на каком фоне оно появилось, какие клетки его сформировали и насколько активно они делятся. Именно поэтому два внешне похожих узла могут иметь разное клиническое значение.

По происхождению и особенностям развития традиционно выделяют четыре типа:

• НЭО 1 типа. Обычно возникают на фоне хронического атрофического гастрита и повышенного гастрина. Часто представлены несколькими небольшими очагами в слизистой желудка.
• НЭО 2 типа. Встречаются значительно реже и связаны с гипергастринемией при синдроме Золлингера–Эллисона, нередко в рамках MEN1. Образования также могут быть множественными.
• НЭО 3 типа. Формируются без характерного для первых двух вариантов состояния с гипергастринемией. Чаще представлены одиночным очагом и могут иметь более выраженный злокачественный потенциал.
• Нейроэндокринный рак. Это низкодифференцированный вариант с высокой биологической активностью. К нему относят мелкоклеточные и крупноклеточные формы.

После выявления НЭО специалисты определяют, насколько опухолевые клетки похожи на нормальные клетки нейроэндокринной системы желудка и насколько активно они делятся. Эти характеристики позволяют судить о биологических свойствах образования. Важную роль играет индекс Ki-67, его рассчитывают по количеству клеток с признаками деления в исследуемом участке опухоли. Полученное значение используют при определении степени злокачественности и выборе дальнейшей тактики.

Отдельно устанавливают распространённость заболевания. Для этого применяют систему TNM, в которой учитываются особенности первичного очага, состояние близлежащих лимфатических узлов и наличие вторичных опухолевых очагов в других органах. Врач также обращает внимание на размеры образования, глубину его проникновения в стенку желудка и возможное распространение на соседние ткани. Все эти сведения рассматриваются вместе, поскольку именно их сочетание позволяет определить стадию заболевания и оценить характер его течения.

Нейроэндокринная опухоль желудка способна долго оставаться незаметной. Небольшой очаг нередко обнаруживают случайно при эндоскопии. Если образование увеличивается или начинает влиять на работу желудка, появляются более характерные жалобы:

• дискомфорт или боль в верхней части живота;
• чувство переполнения желудка после небольшого количества еды;
• тошнота, иногда рвота;
• снижение аппетита;
• отрыжка, вздутие;
• потеря массы тела без намеренного изменения питания;
• слабость и признаки анемии при кровоточивости опухоли;
• черный стул при желудочно-кишечном кровотечении.

При гормонально активных вариантах картина может дополняться приливами, приступами покраснения кожи, диареей и другими проявлениями избыточной продукции биологически активных веществ. Однако такие симптомы встречаются не у всех пациентов.

У женщин и мужчин симптомы НЭО желудка в целом схожи: возможны боль или тяжесть после еды, тошнота, быстрое насыщение, снижение аппетита, слабость. При кровоточивости появляется анемия, а при гормонально активной опухоли возможны приливы и диарея. Выраженность проявлений определяется типом, размером и распространенностью опухоли, а не полом пациента.

Течение нейроэндокринной опухоли желудка бывает очень разным. Одни образования годами остаются небольшими и обнаруживаются случайно, другие постепенно углубляются в стенку органа и начинают влиять на его работу. При неблагоприятном течении могут возникнуть:

• повреждение слизистой с формированием язвенного дефекта;
• кровотечение из опухолевого очага и связанная с ним анемия;
• затруднение прохождения пищи, особенно если образование расположено возле выхода из желудка;
• распространение опухолевых клеток на лимфатические узлы;
• метастатическое поражение печени и других органов;
• выраженная потеря веса и ухудшение питания при длительном течении болезни.

Отдельную группу составляют проявления, связанные с выработкой опухолью гормонов и других активных веществ. У некоторых пациентов возникают приступы покраснения лица, ощущение жара, диарея. Такие признаки характерны не для каждой НЭО и во многом зависят от её биологических свойств.

При стабильном состоянии обследование нейроэндокринной опухоли желудка проводят амбулаторно. Первоначально пациент обращается к гастроэнтерологу, а после обнаружения подозрительного образования к диагностике подключается онколог. Если опухоль выявлена на фоне кровотечения, выраженной анемии, рвоты или нарушения прохождения пищи, может понадобиться госпитализация.

Физикальные методы

На приёме врач уточняет характер жалоб, их продолжительность, изменения аппетита и массы тела, наличие заболеваний желудка в прошлом. Отдельно выясняют, были ли эпизоды желудочного кровотечения, анемии или ранее выявлялось повышение гастрина.

Затем проводят общий осмотр. Врач оценивает состояние кожи и слизистых, наличие признаков анемии или снижения питания. При пальпации живота обращают внимание на болезненность, напряжение мышц и другие изменения. Аускультация позволяет оценить характер кишечных шумов.

Лабораторные методы

Объем анализов определяют с учетом жалоб и предполагаемого типа опухоли. Обычно назначают общий анализ крови, который помогает выявить анемию, а также биохимическое исследование крови. При признаках дефицита железа дополнительно оценивают показатели его обмена.

Особое значение при некоторых вариантах НЭО имеет определение гастрина в крови. Повышенное значение может указывать на состояние, сопровождающееся избыточной стимуляцией клеток желудка. При интерпретации результата врач учитывает сопутствующие заболевания и принимаемые препараты, поскольку они способны влиять на уровень гастрина.

Инструментальные методы

Основным исследованием является гастроскопия. С ее помощью врач осматривает слизистую желудка, определяет расположение и количество образований, оценивает их внешний вид и берет материал для последующего анализа.

Решающее значение имеет гистологическое исследование биоптата. При необходимости его дополняют иммуногистохимическими реакциями, позволяющими подтвердить нейроэндокринное происхождение опухоли. В материале также определяют степень дифференцировки и индекс Ki-67.

Для оценки распространенности процесса применяют компьютерную или магнитно-резонансную томографию. При наличии показаний исследуют печень, лимфатические узлы и другие органы. В отдельных клинических ситуациях могут использоваться специальные методы визуализации, позволяющие обнаружить опухолевые клетки с рецепторами к соматостатину.

Тактику определяют после уточнения типа нейроэндокринной опухоли желудка, ее размеров, глубины расположения и распространенности. Небольшие образования в подходящих случаях удаляют эндоскопически, а при некоторых вариантах заболевания допустимо активное наблюдение. Амбулаторное лечение возможно при стабильном состоянии. Госпитализация требуется при необходимости операции, выраженном кровотечении, нарушении питания или других осложнениях.

Консервативные методы

Лекарственная терапия зависит от особенностей опухоли и сопутствующего заболевания. Если НЭО связана с повышенным уровнем гастрина, одновременно контролируют состояние, которое приводит к его избытку. Для снижения кислотопродукции могут применяться препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты.

При распространенных формах заболевания используются противоопухолевые препараты. В отдельных случаях назначают аналоги соматостатина и другие средства системного лечения. Выбор препарата определяется биологическими характеристиками опухоли и результатами обследования.

Немедикаментозная помощь направлена прежде всего на поддержание полноценного питания и коррекцию последствий болезни. При анемии восполняют дефицит железа или других необходимых веществ. Специальная физиотерапия не является самостоятельным способом уничтожения НЭО, поэтому её применение рассматривают только с учетом общего состояния пациента и этапа восстановления.

Хирургические методы

Эндоскопическое удаление применяют при части небольших опухолей, которые подходят для локального вмешательства. Процедура позволяет удалить очаг без полноценной операции на брюшной полости.

При крупных образованиях, глубоком прорастании стенки желудка, неблагоприятных характеристиках опухоли или её распространении может потребоваться хирургическое лечение. Объём операции выбирают с учетом расположения очага и состояния окружающих тканей. При распространенном процессе хирургический метод иногда сочетают с лекарственной противоопухолевой терапией.

Реабилитация

После эндоскопического вмешательства восстановление обычно проходит быстрее, однако некоторое время требуется щадящий режим питания и контроль состояния слизистой. После полноценной операции период восстановления дольше. Рацион постепенно расширяют, контролируют показатели крови и при необходимости восполняют дефицит железа.

Дальнейшее наблюдение включает контрольные обследования, гастроскопию и другие исследования по назначению врача. Их цель заключается не только в оценке результата лечения, но и в своевременном выявлении новых очагов или признаков возвращения заболевания.

Мнение эксперта

Рудакова Мария Николаевна. Уролог-онколог

Основываясь на наших наблюдениях, при некоторых НЭО желудка лечить приходится не только сам опухолевый очаг. Например, при опухолях, связанных с длительным повышением гастрина, большое значение имеет контроль заболевания, которое поддерживает это состояние. Если сосредоточиться исключительно на удалении отдельных образований, причина постоянной стимуляции слизистой желудка сохраняется. Поэтому тактика должна учитывать и саму НЭО, и фоновые изменения, на которых она сформировалась. Такой подход особенно важен при множественных очагах, когда требуется длительное наблюдение за состоянием желудка.

Прогноз при нейроэндокринной опухоли желудка определяется не только фактом наличия опухоли. При его оценке учитывают тип образования, степень дифференцировки и злокачественности, размер опухоли, глубину ее прорастания в стенку желудка, состояние лимфатических узлов и наличие отдаленных очагов. Небольшие хорошо дифференцированные опухоли, особенно возникающие на фоне гипергастринемии, часто имеют более медленное течение. При низкодифференцированных нейроэндокринных раках заболевание ведёт себя значительно активнее и требует другого подхода.

После удаления опухоли или проведения другого лечения пациенту необходимо наблюдение у специалиста. Периодичность гастроскопии, анализов и контрольных исследований определяют индивидуально. При НЭО 1 типа особое значение имеет контроль состояния слизистой желудка и заболеваний, сопровождающихся повышением гастрина. При наследственных синдромах требуется также наблюдение по поводу других эндокринных новообразований.

Специфической профилактики НЭО желудка не существует. Снизить вероятность позднего выявления помогают своевременное лечение хронических заболеваний желудка и обследование при длительно сохраняющихся жалобах. Если у человека уже диагностирован атрофический гастрит, синдром Золлингера–Эллисона или MEN1, важно соблюдать рекомендованный график медицинского наблюдения. Самостоятельно отменять назначенные препараты или откладывать контрольную гастроскопию не следует.