Рак носоглотки

Среди злокачественных опухолей носоглотки преобладают эпителиальные, и около 70% из них приходится на рак.

Гистологические варианты карциномы:

• неороговевающий рак – самый частый, тесно связан с вирусом Эпштейна-Барр;
• ороговевающий плоскоклеточный рак – клетки образуют роговое вещество, связь с вирусом слабее;
• базалоидный плоскоклеточный рак – редкий вариант с агрессивным течением.

От типа опухоли зависит, поможет ли анализ крови на вирус Эпштейна-Барр следить за лечением. Для неороговевающего рака он полезен, для ороговевающего почти нет. Если же биопсия показывает лимфому или саркому, это уже другое заболевание с другим лечением.

Единственной причины у болезни нет, вероятность генетических сбоев в клетках слизистой повышают несколько факторов:

• вирус Эпштейна-Барр – его генетический материал находят в клетках недифференцированного рака;
• происхождение – более 70% новых случаев в мире приходится на Восточную и Юго-Восточную Азию;
• семейная предрасположенность;
• курение, в том числе пассивное, и злоупотребление крепким алкоголем;
• профессиональные вредности (асбест, древесная пыль, нефтепродукты, ионизирующее излучение);
• хронические риниты, фарингиты и отиты;
• пол и возраст – мужчины болеют примерно в 2,5 раза чаще женщин, у детей опухоль почти не встречается.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

Вирусом Эпштейна-Барр заражено большинство взрослых, но при этом рак развивается только у единиц. И даже несколько факторов сразу означают повышенный риск, а не неизбежную болезнь.

Опухоль сначала мешает носовому дыханию и сдавливает слуховую трубу, затем прорастает к основанию черепа и распространяется в лимфоузлы шеи.

Основные симптомы:

• стойкая заложенность носа, чаще с одной стороны;
• затрудненное носовое дыхание, гнусавый голос;
• носовые кровотечения и прожилки крови в выделениях;
• снижение слуха, шум и заложенность в ухе;
• повторные отиты у взрослого;
• упорная головная боль;
• боль или дискомфорт в горле;
• плотный безболезненный узел на шее.

Позже могут добавиться такие симптомы, как двоение в глазах, онемение половины лица и затрудненное открывание рта. Ранние жалобы легко принять за затянувшийся насморк или отит, поэтому многие приходят к врачу уже с увеличенными лимфоузлами.

Как проявляется рак носоглотки на ранней стадии

Ранняя опухоль не болит. Насторожить должен характер жалобы, когда симптом длится больше двух-трех недель, касается одной стороны и не уменьшается от обычного лечения.

Признаки, требующие осмотра носоглотки:

• односторонняя заложенность, которую не снимают капли;
• повторные кровянистые выделения из одной ноздри;
• снижение слуха на одно ухо без простуды;
• лимфоузел на шее, который несколько недель не уменьшается.

Ни один признак не доказывает рак, но любой является поводом попросить ЛОР-врача осмотреть носоглотку эндоскопом.

Почему при раке носоглотки появляются проблемы со слухом

На боковых стенках носоглотки открываются слуховые трубы, которые соединяют глотку со средним ухом и выравнивают давление. Зачастую опухоль начинает расти в глоточном кармане рядом с устьем трубы и пережимает его. Воздух перестает поступать в ухо, там скапливается жидкость, и развивается серозный отит с заложенностью и снижением слуха на стороне опухоли. Застоявшаяся жидкость легко инфицируется, отсюда повторные воспаления уха.

Стадии по распространенности:

• I стадия – опухоль в пределах носоглотки, ротоглотки или полости носа, лимфоузлы не поражены;
• II стадия – прорастание в окологлоточное пространство или метастазы в лимфоузлах шеи с одной стороны до 6 см;
• III стадия – переход на основание черепа или пазухи либо пораженные узлы с обеих сторон шеи;
• IVA стадия – прорастание в полость черепа, черепные нервы или глазницу;
• IVB стадия – лимфоузел больше 6 см или ниже перстневидного хряща;
• IVC стадия – отдаленные метастазы.

Опухоль рано попадает в лимфоузлы. Первыми поражаются заглоточные узлы, видные только на МРТ, затем шейные под углом нижней челюсти. Более чем у 70% пациентов к моменту диагноза процесс уже местнораспространенный, и узел на шее нередко становится первым симптомом. Метастазы в шейных лимфоузлах вдвое снижают выживаемость. Отдаленные метастазы появляются на поздних стадиях, чаще в костях, легких и печени. Именно они остаются главной причиной неудач лечения.

Этапы обследования:

• Осмотр ЛОР-врача – жалобы, риноскопия, проверка слуха.
• Эндоскопия носоглотки – гибкий эндоскоп вводят через нос под местной анестезией.
• Оценка лимфоузлов – УЗИ шеи и пункция подозрительных узлов.
• Биопсия – забор ткани для гистологического исследования.
• МРТ лицевого отдела черепа и шеи с контрастом – оценка распространения, а КТ уточняет состояние костей.
• Поиск метастазов – КТ грудной клетки, для местнораспространенной опухоли ПЭТ-КТ.
• Анализ крови на ДНК вируса Эпштейна-Барр – исходная точка для контроля лечения.

Окончательный диагноз ставит патоморфолог после изучения ткани под микроскопом.

Биопсия при подозрении на рак носоглотки

На глаз рак не отличить от лимфомы или разросшихся аденоидов, а под неповрежденной слизистой опухоль бывает не видна. Поэтому ткань берут щипцами во время эндоскопии. По ней патоморфолог определяет гистологический тип и степень дифференцировки.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

Анализ на ДНК вируса Эпштейна-Барр не заменяет биопсию, но ценен в динамике. В исследовании, на которое ссылаются российские клинические рекомендации, вирусную ДНК нашли у 96% пациентов с недифференцированным раком и у 7% здоровых людей. Если к концу облучения ДНК сохраняется в крови, риск рецидива выше, и за пациентом внимательнее наблюдают после лечения.

Носоглотка лежит вплотную к сонным артериям, черепным нервам и стволу мозга, и удалить опухоль с запасом здоровых тканей почти невозможно. Зато этот рак высокочувствителен к облучению. План составляет консилиум с учетом стадии, распространенности опухоли, состояния лимфоузлов, гистологического типа и общего состояния пациента, универсальной схемы нет.

Лучевая терапия

Облучение получают почти все пациенты, у которых опухоль не распространилась в отдаленные органы. На первой стадии одного облучения бывает достаточно, а начиная со второй его сочетают с химиотерапией. Облучают саму опухоль в носоглотке и лимфоузлы шеи, даже если они выглядят здоровыми, потому что в них могут прятаться отдельные опухолевые клетки. Сеансы обычно проходят каждый день около семи недель. Современная методика IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности) направляет луч точно по форме опухоли, поэтому слюнные железы, уши и глаза получают меньшую дозу, соответственно побочных эффектов тоже меньше.

Химиотерапия и химиолучевая терапия

Со второй стадии к облучению добавляют лекарства, которые повышают чувствительность опухоли к излучению.

Варианты сочетания:

• одновременная химиолучевая терапия – препараты платины в ходе облучения;
• индукционная химиотерапия – курсы до облучения, чтобы уменьшить опухоль;
• адъювантная химиотерапия – курсы после облучения для пациентов с высоким риском рецидива;
• системная терапия – химиотерапия, нередко с иммунопрепаратом, если болезнь распространилась или вернулась.

Хирургическое лечение

Операцию в стандартный план не включают из-за близости нервов и сосудов. Хирурга подключают, если лимфоузлы шеи остались увеличенными через несколько месяцев после химиолучевой терапии или возник небольшой местный рецидив, доступный для эндоскопического удаления.

Лечение рецидивов и метастатического рака

Тактика зависит от места рецидива и срока после облучения.

Возможные направления:

• повторная лучевая терапия – не раньше чем через 6 месяцев, а лучше через 2 года;
• хирургическое удаление небольшого рецидива;
• химиотерапия на основе платины;
• иммунотерапия ингибиторами PD-1.

Выраженность последствий зависит от дозы, объема облучения и добавления химиотерапии.

Возможные последствия:

• сухость во рту;
• воспаление слизистых рта и горла;
• нарушение глотания;
• изменение вкуса;
• снижение слуха;
• похудение из-за боли во время еды;
• слабость;
• снижение функции щитовидной железы спустя месяцы и годы.

Реабилитацию начинают до первого сеанса. Стоматолог санирует полость рта, поскольку удаление зубов в облученной зоне позже грозит остеомиелитом челюсти.

Факторы, от которых зависит прогноз:

• стадия и распространенность первичной опухоли;
• поражение лимфоузлов;
• отдаленные метастазы;
• тип опухоли;
• ответ на лечение и общее состояние пациента.

В исследовании 2022 года пятилетняя общая выживаемость пациентов с опухолью T1-T2 без отдаленных метастазов после лечения IMRT составила 90,6%. По местнораспространенному раку III-IVB стадии в исследовании 2019 года трехлетняя выживаемость достигла 94,6% после индукционной и химиолучевой терапии.

Возможен ли рецидив после лечения

Опухоль может появиться снова там, где росла раньше, а также в лимфоузлах шеи или отдаленных органах. Чаще всего это происходит в первые годы после лечения, поэтому осмотры поначалу частые. Пациент посещает врача в первый год каждые 1-3 месяца, на второй каждые 2-6 месяцев, с третьего по пятый год каждые 4-8 месяцев, затем ежегодно.

Специфической профилактики нет, вакцины от вируса Эпштейна-Барр пока не существует.

Снизить риски можно, если:

• не курить;
• защищать органы дыхания на вредном производстве;
• лечить хронические воспаления носоглотки;
• посетить ЛОРа, если односторонние симптомы не проходят или увеличился лимфоузел.

Эти меры не гарантируют защиту, но повышают шанс выявить опухоль на ранней стадии.