Переломы при онкологии

Кость может потерять прочность задолго до того, как человек заметит выраженные симптомы. При онкологических заболеваниях это происходит по нескольким причинам. Одна из наиболее частых — метастазы, опухолевые клетки из другого органа распространяются в скелет и нарушают работу костной ткани. Такое поражение встречается, например, при раке молочной железы, легкого, предстательной железы и почки.

Другой вариант — первичная опухоль кости. Она развивается непосредственно в скелете и постепенно разрушает его структуру. Кроме того, риск переломов при онкологии повышается при множественной миеломе, когда патологические изменения затрагивают костный мозг и приводят к образованию участков разрушения кости.

Ослабить скелет могут и последствия противоопухолевого лечения. Некоторые препараты и гормональная терапия при длительном применении способствуют снижению плотности костей. Дополнительную роль играют недостаточное питание, потеря мышечной массы, низкая физическая активность и возрастные изменения. При этом перелом не всегда означает, что опухоль прогрессирует, причину устанавливают по результатам обследования.

Предрасполагающие факторы

Вероятность патологического перелома при онкологии зависит не только от диагноза, но и от того, насколько сильно изменена костная ткань. У двух пациентов с одним видом рака риск может существенно различаться.

К факторам, повышающим вероятность повреждения, относятся:

• Метастатические очаги в позвоночнике, тазу, рёбрах, бедренной или плечевой кости.
• Опухолевое разрушение значительной части кости, особенно в области опорных участков.
• Остеопороз и снижение минеральной плотности костной ткани.
• Предшествующие переломы и выраженная мышечная слабость.
• Длительная неподвижность, нарушения равновесия и частые падения.
• Недостаточное поступление белка, кальция и витамина D при подтвержденном дефиците.
• Лечение, которое может снижать плотность костей, в том числе отдельные варианты гормональной терапии.

Особого внимания требуют очаги в бедренной кости и позвонках. На эти структуры приходится значительная механическая нагрузка, поэтому повреждение может серьезно ограничить подвижность. Однако решение о профилактическом укреплении кости принимают не по одному признаку, а после оценки снимков, симптомов и общего состояния пациента.

Патогенез переломов при онкологии

В норме костная ткань постоянно обновляется: старые участки разрушаются, а новые формируются взамен. Опухолевые клетки способны нарушать равновесие между этими процессами. При одних поражениях кость преимущественно разрушается, при других образуется измененная, но недостаточно прочная ткань. В результате внутри кости появляются слабые участки, которые хуже выдерживают давление и растяжение. Если нагрузка превышает их механическую прочность, возникает перелом. Иногда он развивается постепенно, а иногда происходит внезапно при минимальном воздействии.

Переломы при онкологии классифицируют по причине повреждения, состоянию костной ткани и характеру линии перелома. Такое разделение помогает определить срочность лечения и выбрать способ фиксации.

По происхождению выделяют:

• Патологические переломы при метастазах. Возникают в кости, пораженной опухолевыми клетками, пришедшими из другого органа.
• Переломы при первичных опухолях костей. Развиваются на фоне новообразований, исходящих из костной или близлежащей ткани.
• Переломы при заболеваниях костного мозга. Возможны, например, при множественной миеломе, сопровождающейся очаговым разрушением скелета.
• Переломы на фоне снижения прочности костей. Могут быть связаны с остеопорозом, в том числе возникшим или усилившимся во время противоопухолевого лечения.

По характеру повреждения перелом бывает полным или неполным, со смещением отломков либо без него. В зависимости от направления линии различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые варианты. При компрессионном переломе позвонок сдавливается и теряет высоту. Врач также учитывает, открытое повреждение или закрытое, затронуты ли сустав и окружающие мягкие ткани.

Отдельно оценивают тип костного поражения по данным визуализации. При остеолитическом варианте участки кости разрушаются, при остеобластическом преобладает образование патологической костной ткани, а при смешанном сочетаются оба процесса. Эти характеристики помогают понять механизм ослабления скелета, но сами по себе не устанавливают вид первичной опухоли.

Единой системы стадий перелома при онкологии нет. В медицинских документах описывают локализацию, полноту повреждения, смещение, состояние кости и распространенность опухолевого процесса. Стадию самого рака определяют отдельно. Это важно, одинаковый по форме перелом может требовать разного лечения в зависимости от причины и прогноза основного заболевания.

Проявления переломов при онкологии зависит от того, какая кость повреждена и произошло ли полное нарушение целостности. Иногда перелом возникает внезапно: появляется резкая боль, конечностью становится трудно двигать, а попытка опереться на ногу вызывает сильный дискомфорт. При повреждении позвонка симптомы могут быть менее очевидными — от боли в спине до слабости в ногах и нарушений чувствительности.

До самого перелома нередко возникают предупреждающие признаки. Боль может появляться при ходьбе, подъеме по лестнице, поворотах корпуса или поднятии руки. Иногда она беспокоит ночью и не проходит после отдыха. Если поражена кость рядом с суставом, движения становятся ограниченными. При поверхностно расположенном очаге возможно припухание, но отсутствие видимого отека не исключает повреждения.

При переломе могут наблюдаться:

• Внезапная или постепенно усиливающаяся боль в определённой области.
• Болезненность при движении или попытке опереться на конечность.
• Отёк, гематома, изменение формы поврежденного участка.
• Невозможность привычно двигать рукой или ногой.
• Боль в спине, усиливающаяся при смене положения тела.
• Снижение чувствительности, слабость в конечностях при вовлечении нервных структур.

У женщин переломы могут возникать на фоне метастатического поражения костей при раке молочной железы. Дополнительное значение имеют остеопороз и снижение уровня половых гормонов, в том числе после менопаузы или определенных видов лечения. Однако эти обстоятельства не позволяют определить причину перелома без обследования.

У мужчин патологические переломы могут быть связаны, в частности, с метастазами рака предстательной железы, который нередко поражает позвоночник и другие отделы скелета. Гормональная терапия также способна влиять на плотность костей. При этом симптомы у мужчин и женщин в целом одинаковы, а тактика зависит прежде всего от локализации повреждения и основного заболевания.

При подозрении на перелом не следует самостоятельно выпрямлять конечность, массировать болезненную область или пытаться проверить опороспособность. Нужно ограничить движения и обратиться за медицинской помощью. Если возникли внезапная сильная боль, невозможность встать или опереться на ногу, новая слабость в конечностях, онемение промежности либо нарушение контроля над мочеиспусканием и дефекацией, необходима экстренная оценка состояния. Такие признаки могут указывать на серьезное повреждение кости или сдавление нервных структур.

При восстановлении после перелома при онкологии может осложняться состоянием костной ткани и общим ослаблением организма. Одно из возможных последствий — замедленное сращение или формирование ложного сустава. Если повреждена кость, на которую приходится основная нагрузка, пациент может надолго потерять способность самостоятельно передвигаться.

К другим осложнениям относятся:

• Тромбоз глубоких вен на фоне длительной неподвижности.
• Инфекционные осложнения после открытого перелома или операции.
• Повреждение нервов при переломах позвонков с неврологическими нарушениями.
• Деформация кости, из-за которой нарушается опорная функция конечности.
• Нестабильность металлических конструкций, если окружающая кость сильно разрушена.

При появлении новой слабости в конечностях, потери чувствительности или нарушении контроля над мочеиспусканием нужна экстренная медицинская помощь. Такие симптомы могут указывать на сдавление нервных структур.

Обследование необходимо, чтобы подтвердить перелом при онкологии, определить степень повреждения и выяснить, связано ли разрушение кости с опухолевым процессом. При выраженной боли, деформации конечности или невозможности двигаться пациента направляют в стационар. При стабильном состоянии первичный осмотр и часть исследований могут проводиться амбулаторно. Дома допустимо только соблюдать назначенный режим до осмотра: самостоятельно определять характер травмы и начинать лечение опасно.

Физикальные методы

На приёме врач уточняет, при каких обстоятельствах появилась боль, была ли травма и известно ли о метастазах в костях. Затем осматривает поврежденную область, обращая внимание на отек, изменение формы конечности и положение тела. Осторожная пальпация помогает установить локализацию болезненности. Также специалист проверяет чувствительность, движения и кровоснабжение ниже места перелома.

Лабораторные исследования

Анализы крови помогают оценить общее состояние пациента и выявить нарушения, которые могут повлиять на лечение. Обычно назначают общий анализ крови и биохимическое исследование с определением показателей работы почек и печени, уровня кальция и других электролитов. Перед операцией проверяют свертываемость крови.

При подозрении на ранее не выявленное опухолевое поражение врач может назначить дополнительные исследования с учетом предполагаемого диагноза. При этом анализы сами по себе не позволяют подтвердить перелом, их результаты оценивают вместе с данными осмотра и визуализации.

Инструментальные методы

Основным методом первичного выявления перелома служит рентгенография. Снимки показывают расположение повреждения, смещение отломков и некоторые признаки разрушения костной ткани.

Если рентгеновских данных недостаточно, проводят компьютерную томографию (КТ). Она помогает подробно изучить структуру кости и подготовиться к хирургическому вмешательству. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) используют для оценки костного мозга, мягких тканей и возможного сдавления нервных структур. Если происхождение костного очага остаётся неясным, по показаниям выполняют биопсию с последующим гистологическим исследованием.

Тактику лечения выбирают после оценки прочности кости, стабильности перелома и общего состояния пациента. При сложном повреждении может потребоваться госпитализация, особенно если необходима срочная операция. При стабильном переломе лечение иногда проводят амбулаторно, а после выписки пациент продолжает восстановление дома. Самостоятельно снимать фиксацию или увеличивать нагрузку нельзя.

Консервативное лечение

Если перелом не требует операции, поврежденную область фиксируют с помощью шины, ортеза или другого поддерживающего устройства. Для контроля боли врач подбирает обезболивающие препараты, учитывая функцию почек и печени, сопутствующие заболевания и лекарства, которые пациент уже принимает.

При выявленных нарушениях обмена кальция проводят соответствующую коррекцию. Препараты для укрепления костной ткани назначают только при наличии показаний. Физиотерапия не является обязательной частью лечения каждого перелома, допустимость зависит от локализации повреждения и риска смещения. До разрешения специалиста следует избегать прогревания поврежденной области и самостоятельного выполнения упражнений.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство рассматривают, если костные отломки нестабильны, разрушенный участок не выдерживает нагрузку или перелом при онкологии существенно ограничивает движения. Для фиксации используют пластины, винты и внутрикостные стержни. Когда значительная часть кости утрачена или не может выполнять опорную функцию, может потребоваться эндопротезирование.

В некоторых случаях операцию проводят еще до того, как кость сломалась. Такой подход рассматривают при высоком риске патологического перелома, если обследование показывает выраженное ослабление костной ткани. Решение принимают индивидуально, согласуя ортопедическое вмешательство с планом лечения онкологического заболевания.

Реабилитация

Восстановление начинается с определения безопасного уровня двигательной активности. В зависимости от характера повреждения пациенту могут назначить лечебную физкультуру, упражнения для поддержания мышечной силы и обучение ходьбе с дополнительной опорой.

Нагрузку увеличивают постепенно, ориентируясь на состояние пациента и результаты контрольных обследований. После длительного ограничения подвижности особое внимание уделяют профилактике падений и возвращению к повседневным действиям. Сроки реабилитации различаются, они зависят от локализации перелома при онкологии, способа фиксации и способности костной ткани к восстановлению.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

При патологическом переломе важно определить, какая часть кости сохранила прочность и выдержит ли она нагрузку после лечения. Основная сложность заключается не в самом переломе, а в распространенности разрушения вокруг него. Поэтому выбор фиксации зависит от результатов визуализации, а не только от внешних проявлений травмы. Отдельного внимания требует планирование дальнейшего лечения. Если пациент получает противоопухолевую терапию, сроки операции и восстановления согласуют с онкологом и другими профильными специалистами. При этом полное ограничение движений на длительный срок не всегда полезно. Неподвижность способствует потере мышечной силы и повышает риск тромбоза. Необходим баланс между защитой повреждённой кости и безопасной активностью, который определяет лечащая команда.

Восстановление зависит от характера опухолевого процесса, расположения повреждения и объема разрушенной костной ткани. При своевременном лечении удается стабилизировать кость, уменьшить боль и в ряде случаев вернуть пациенту способность самостоятельно передвигаться. Если костная ткань значительно повреждена, сращение может затянуться, а для сохранения функции конечности иногда требуется операция.

Профилактика переломов при онкологии направлена прежде всего на снижение нагрузки на ослабленные участки и предупреждение падений. Пациенту рекомендуется:

• Соблюдать ограничения по ходьбе, подъёму тяжестей и другим нагрузкам, установленные врачом.
• Использовать трость или ходунки, если нарушена устойчивость при передвижении.
• Убирать дома скользкие коврики, провода и другие препятствия.
• Проходить контрольные обследования в назначенные сроки.
• Обсудить с врачом способы поддержания прочности костей и необходимость специальной терапии.

Если обследование показывает, что кость может сломаться даже при небольшой нагрузке, врач оценивает необходимость профилактического вмешательства. При этом прогноз определяют индивидуально, патологический перелом не означает автоматически, что лечение основного заболевания невозможно.