Холангиокарцинома

Желчь по системе протоков стекает из печени в двенадцатиперстную кишку, и опухоль может возникнуть на любом участке этого пути.

Формы по локализации:

• внутрипеченочная – растет в мелких протоках внутри печени и выглядит как узел в ее ткани;
• воротная, или опухоль Клацкина – поражает место слияния правого и левого печеночных протоков, на нее приходится около половины случаев;
• дистальная – расположена в нижней части общего желчного протока рядом с поджелудочной железой;
• другие опухоли желчевыводящей системы – рак желчного пузыря и большого дуоденального сосочка, которые описывают в своих рекомендациях.

Внутрипеченочная опухоль долго ничего не сдавливает, поэтому ее нередко находят уже крупной, а внепеченочная быстро перекрывает узкий проток и рано вызывает желтуху. От локализации зависят и объем операции, и тактика лечения.

Единственную причину у конкретного пациента установить обычно нельзя. Опухоль в основном возникает там, где слизистая протоков годами находится в состоянии воспаления и застоя желчи.

Подтвержденные факторы риска:

• первичный склерозирующий холангит;
• врожденные аномалии желчных путей (кисты общего желчного протока и болезнь Кароли);
• паразитарные инвазии – описторхоз и клонорхоз, для России особенно актуален описторхоз Западной Сибири;
• желчнокаменная болезнь и хронический холангит;
• вирусные гепатиты B и C, цирроз печени;
• воспалительные заболевания кишечника;
• сахарный диабет, ожирение, жировая болезнь печени, курение и алкоголь – для внутрипеченочной опухоли.

Большинство людей с этими состояниями холангиокарциномой не заболевают, факторы лишь повышают вероятность.

На ранних стадиях опухоль протекает практически бессимптомно. Человек может ощущать лишь неясный дискомфорт в правом подреберье или снижение аппетита. Иногда заподозрить ее помогают изменения в биохимическом анализе крови, сделанном по другой причине.

Возможные проявления:

• желтуха – пожелтение кожи и белков глаз;
• кожный зуд, нередко мучительный;
• потемнение мочи и обесцвеченный кал;
• боль или тяжесть в правом подреберье;
• снижение аппетита и похудение;
• слабость и быстрая утомляемость;
• повышение температуры, если в застоявшейся желчи развивается инфекция.

Симптомы внутрипеченочной и внепеченочной холангиокарциномы

Внепеченочная опухоль сужает просвет протока, и желчь перестает поступать в кишечник. На первый план выходят безболезненная, постепенно нарастающая желтуха, зуд, потемнение мочи и обесцвеченный кал.

Внутрипеченочная опухоль растет в ткани печени и долго не перекрывает крупные протоки. Она проявляется неспецифично, тупой болью в правом подреберье, похудением, слабостью, иногда увеличением печени, а желтуха присоединяется на поздней стадии. Похожие жалобы вызывают камни в протоках и рак поджелудочной железы, поэтому по одним симптомам локализацию не установить.

Стадию определяют по системе TNM, и для каждой формы есть своя версия классификации. Учитывается размер и количество узлов, глубина прорастания стенки протока, вовлечение сосудов печени и соседних органов, поражение регионарных лимфоузлов и отдаленные метастазы. Для воротной опухоли дополнительно используют классификацию Бисмута, которая показывает, как далеко опухоль распространилась по правому и левому протокам.

Значение стадий на практике:

• ранние стадии – опухоль в пределах протока или печени, крупные сосуды не вовлечены, обычно ее можно удалить;
• местнораспространенная стадия – прорастание в сосуды и соседние органы или метастазы в лимфоузлах, операция возможна не всегда;
• IV стадия – отдаленные метастазы, радикальная операция не показана.

Решение об операции принимают хирурги-гепатологи по данным КТ и МРТ. Кроме стадии, они оценивают, хватит ли пациенту оставшейся части печени.

Основные пути распространения:

• лимфоузлы ворот печени, вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки и около поджелудочной железы;
• печень – дополнительные узлы вокруг основной опухоли или в другой доле;
• брюшина – мелкие очаги, которые нередко находят только во время лапароскопии;
• легкие и кости на поздних стадиях.

Отдаленные метастазы и очаги на брюшине означают, что операция не продлит жизнь, и основой лечения становятся лекарства.

Этапы обследования:

• Анализы крови – билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТ и печеночные ферменты отражают нарушение оттока желчи.
• УЗИ брюшной полости – выявляет расширение протоков и уровень их сужения.
• КТ с контрастом – оценка опухоли, сосудов, лимфоузлов и отдаленных метастазов.
• МРТ с МР-холангиографией – подробная картина желчных протоков без введения инструментов, особенно ценная для воротной опухоли.
• Эндоскопическая или чрескожная холангиография – прямое контрастирование протоков, во время которого можно взять материал и установить дренаж.
• Эндоскопическое УЗИ – для дистальной опухоли и ее отличия от рака головки поджелудочной железы.
• Биопсия – обязательна перед химиотерапией, а для явно удалимой опухоли хирург может обойтись без нее.
• ПЭТ-КТ и диагностическая лапароскопия – по показаниям, для поиска скрытых метастазов.

Кусочек опухоли, взятый на биопсию, дополнительно проверяют на генетические изменения. У части пациентов в клетках находят изменения, против которых есть прицельные лекарства. Таргетные препараты действуют на конкретную генную мутацию.

Онкомаркеры при раке желчных протоков

Чаще определяют CA 19-9 и раково-эмбриональный антиген (РЭА). Но уровень CA 19-9 растет не только из-за опухоли, но и на фоне механической желтухи и холангита, поэтому его оценивают после восстановления оттока желчи и снижения билирубина. РЭА имеет прогностическое значение, но не специфичен.

Мнение эксперта

Давыдов Иван Михайлович. Уролог-онколог

Нормальный показатель не исключает рак, а повышенный не доказывает его, и диагноз ставят по совокупности снимков, анализов и биопсии. Главная польза маркеров заключается в контроле ответа на лечение.

Тактику определяет консилиум. Врачи учитывают расположение опухоли, стадию, возможность удалить ее полностью, вовлечение сосудов, наличие метастазов, состояние печени и общее состояние пациента. Принципиально различается лечение резектабельной опухоли, которую можно удалить, и нерезектабельной.

Хирургическое лечение

Операция остается единственным методом, который может излечить холангиокарциному. Внутрипеченочную опухоль удаляют вместе с частью печени и регионарными лимфоузлами. Воротная опухоль требует удаления протоков в воротах печени вместе с половиной печени или больше, а отток желчи восстанавливают, подшивая петлю тонкой кишки к оставшимся протокам. Дистальную опухоль удаляют вместе с головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой.

Паллиативные вмешательства

Когда опухоль удалить нельзя, первая задача состоит в восстановлении оттока желчи. Застой желчи вызывает зуд, нарушает функцию печени и мешает проводить химиотерапию.

Способы восстановить отток:

• эндоскопическое стентирование – в суженный участок через эндоскоп устанавливают пластиковую или металлическую трубку;
• чрескожное чреспеченочное дренирование – желчь отводят через прокол кожи и печени, этот путь выбирают для высоких воротных опухолей;
• обходные анастомозы – хирургическое соединение протока с кишкой, сейчас это редкий вариант.

Эти вмешательства устраняют желтуху и зуд, но на саму опухоль не действуют, поэтому после них обсуждают противоопухолевое лечение.

Химиотерапия

Системную терапию назначают, если опухоль нерезектабельна, распространилась или вернулась после операции. Стандартом первой линии служит комбинация гемцитабина и цисплатина, которую сейчас дополняют иммунопрепаратом. Если в опухоли найдены изменения генов FGFR2, IDH1 или BRAF, в следующих линиях назначают таргетные препараты, которые действуют на эти мишени.

Лучевая и химиолучевая терапия

Облучение используют ограниченно. После операции его могут назначить вместе с химиотерапией, если по краю разреза остались опухолевые клетки. Если опухоль нерезектабельная и без отдаленных метастазов, облучение помогает сдержать местный рост. Решение зависит от распространенности опухоли и состояния пациента.

Факторы, от которых зависит прогноз:

• локализация опухоли;
• стадия;
• возможность полного удаления с чистыми краями разреза;
• состояние лимфатических узлов;
• наличие отдаленных метастазов;
• состояние печени;
• ответ на лекарственное лечение.

Можно ли вылечить холангиокарциному

Шанс на излечение есть, если опухоль удалось удалить полностью без метастазов в лимфоузлах. Даже тогда часть пациентов сталкивается с рецидивом, поэтому после операции нужны адъювантная химиотерапия и регулярные обследования.

Если опухоль нерезектабельная или распространилась, цель лечения меняется. Лекарства и восстановление оттока желчи сдерживают болезнь, продлевают жизнь и сохраняют ее качество, но вылечить не могут. Какой сценарий реален, становится понятно после полного обследования.

Специфической профилактики, полностью исключающей холангиокарциному, нет.

Меры снижения риска:

• наблюдение у гепатолога для пациентов с первичным склерозирующим холангитом, кистами протоков и болезнью Кароли;
• лечение желчнокаменной болезни и хронических заболеваний печени;
• вакцинация от гепатита B и лечение вирусных гепатитов;
• тщательная термическая обработка речной рыбы в районах распространения описторхоза;
• обращение к врачу, если появились желтуха, стойкий кожный зуд, потемнение мочи или необъяснимое похудение.